腰椎间盘突出症合并腓浅神经卡压综合征漏诊

　　腰椎间盘突出症合并腓浅神经卡压综合征漏诊

　　病例资料

 

　　张某某，女,62岁。因腰部疼痛伴左下肢放射痛4年，加重2年来诊。该患者既往腰痛病史10余年,4年前始出现腰部疼痛伴左下肢放射痛，曾在当地行腰椎CT检查，确诊为“腰椎间盘突出症”。行腰椎牵引，按摩，针灸等治疗，腰腿痛症状减轻，可维持日常工作及生活。2年前始腰腿痛再次加重，尤以左小腿及足背痛甚，呈持续性烧灼样痛，难以忍受,不敢穿鞋行走，只要穿鞋左足疼痛会明显加重，在冬季也只能穿拖鞋行走。经多种治疗，效果不明显。2年来曾先后去哈尔滨、北京、上海、南京、安徽等地求治，都无理想效果。查体:一段情况佳,腰部活动受限，左侧L3X4横突丄〜&棘间、双侧腰瓠部、左侧臀中肌、

 

　　梨状肌压痛阳性，左直腿抬高试验30°阳性，左膝腱反射存在,左跟腱反射减弱一,病理反射阴性，左小腿外侧及左足背痛觉稍减退，左蹈指背伸肌力稍减弱。再次行腰椎X线片及CT检查，显示:腰椎生理前凸变直，：U、Ls椎体增生，相应椎间隙狭窄；切、L5椎间盘突出压迫左侧神经根丄3〜&椎间盘膨出。临床诊断为腰椎间盘突出症。治疗:取俯卧位，选择腰、臀部病损部位定点，常规消毒，局麻下针刀松解，同时给予2%利多卡因、醋酸曲安奈得、生理盐水混合液30ml进行瓠管注射，治疗过程顺利。卧床休息半小时后无不适返回家中。1周后复诊，述腰、腿及左足疼痛均有减轻，以腰及左腿疼痛减轻明显。查:左直腿抬高试验50°阳性，再次检查腰、臀部未经治疗的剩余病损部位,压痛点定点，按上法松解及髄管注射。1周后再次复诊，述腰及左腿痛症状消失,但左足背疼痛症状无减轻。查:左直腿抬高与健侧相同,嘱其回家休息1周后复诊。1周后患者来诊'，述腰腿痛症状已完全消失,但左足背疼痛症状加重同治疗前。查:左足背痛觉略减退，左蹈指背伸肌力较健侧减弱，左小腿外侧中下1/3交界处腓骨前方压痛阳性，并向左大腿及左足背足趾放射,左足跖屈内翻位时，左足背疼痛加剧。初步诊断:左侧腓浅神经卡压综合征。治疗:左小腿外侧中下1/3交界处，腓骨前方压痛定点、消毒、局麻下针刀松解。术后1周再次复诊，腰腿、左足疼痛完全消失。

 

　　漏诊分析

 

　　从解剖学上看，腰4神经根前支的一部分及腰5及甑神经根前支组成了贓丛，髄丛出骨盆后分为臀上皮神经，臀下皮神经，阴部神经3支分支和主干坐骨神经。坐骨神经下行在胭窝上方分为胫神经和腓总神经，腓总神经在腓骨颈处分为腓深神经和腓浅神经。当L〜Ls,L5〜&椎间盘突出压迫相应的神经根会导致坐骨神经痛。表现为:小腿外侧或后侧及足背的麻木、疼痛。而腓浅神经是坐骨神经的分支，当腓浅神经受到卡压

 

　　时也会出现小腿外侧下1/3、足背的麻木、疼痛。如腰椎间盘突出症和腓浅神经卡压综合征同时存在，则临床症状及体征可相互混淆，此时如不认真仔细査体则很难区分。腓浅神经为腓总神经的终支之一。在小腿的上,1/3走行于腓骨长肌与腓骨之间,离开腓骨上管后行于腓骨短肌表面，并被腓骨长肌掩盖。腓浅神经在深筋膜中斜行约lcm,在小腿的中下1/3交界处，腓浅神经穿出深筋膜到达皮下，变为皮神经，分为足背外侧皮神经和足背中间皮神经。腓浅神经支配小腿外侧肌群，其终支为感觉支,支配足背和足眦及小腿外侧下1/3段的感觉,腓浅神经走行于深筋膜中或出深筋膜时，可因局部脂肪瘤,血管瘤的压迫，也可因踝内翻扭伤或女式中筒皮靴边缘与腓浅神经出口处摩擦等,致局部纤维组织增生,粘连,压迫腓浅神经产生症状,表现为足背处及小腿下1/3处外侧疼痛。查体:在腓浅神经出口处有局限性压痛向小腿及足背放射。患足如过度跖屈内翻,疼痛加剧O

 

　　预防措施

 

　　单纯的腓浅神经卡压综合征较易诊断。只有当其与腰椎间盘突岀症合并存在时则较难诊断。如这两种病症同时存在应先治疗腰椎间盘突出症，凡腰椎间盘突出症的患者经治疗后,腰腿痛减轻而患足疼痛无明显减轻时,尤其是女性患者应考虑到是否同时合并患有腓浅神经卡压综合征，并进行相应的检查，就可以有效避免漏诊。如怀疑有腓浅神经卡压综合征时可以采用神经出口处封闭的实验性治疗，再决定是否采用针刀松解。这样相对更加安全可靠。临床经验总结，凡腰腿痛患者来诊,都要常规检查腓浅神经出口处是否存在压痛,这样可以有效减少腓浅神经卡压综合征漏诊的发生。