针刀培训：闭合性手术理论 要进行闭合性手术，最为重要的就是要创立闭合性手术的基本操作技术和基本理论。针刀医学关于闭合性手术的理论有8个方面，即精细解剖学、立体解剖学、动态解剖学、体表定位学、闭合性手术的进针刀方法、闭合性手术的手术入路、闭合性手术的手术方法及闭合性手术的工具——针刀。
本章阐述前四部分的内容，后四部分的内容将在第四章第一节针刀刀法中阐述。
（一）精细解剖学
闭合性手术相对于开放性性手术来说，难度要大得多，开放性手术是在直视下进行的，而闭合性手术是在非直视进行的，因此，闭合性手术比开放性手术有更高的要求，首先要有精细入微的解剖学知识，才能准确施术，减少对健康正常组织的损伤，没有精细解剖学知识，做针刀闭合性手术是无法想象的，也是不可能操作的。
传统系统解剖学、局部解剖学及显微解剖学奠定了西医外科学和手术学的解剖学基础，对西医开放性手术入路及病变的手术操作提供了强有力的解剖学支持。但对肌肉、肌腱、韧带、筋膜等软组织在骨面的起止点部位的认识，除了显示其位置以外，对此部位所引起的病变及它们在相关疾病中所表现的病理变化尚未有系统阐述。近年来，国内外学者对“末端病”有所认识，所谓“末端病”是指肌肉、肌腱、韧带、筋膜等软组织在骨的起止点部的慢性损伤，肌腱与骨相连接处的结构依次是肌腱纤维－纤维软骨－潮线－钙化软骨质－骨质，当有较大的牵拉应力反复作用于腱的起止点，就会造成肌腱组织和骨质的病理改变，如腱组织外观变粗变硬，切开后可见玻璃样变、脂肪组织侵入或腱内钙化、血管增生、骨髓突纤维变、钙化软骨层与潮线因新的钙化呈不规则的前移、新生骨化现象及镜下撕脱骨折等，但对其损伤机制了解甚少。随着针刀医学理论和实践的不断深入，针刀闭合性手术的临床应用，以及针刀医学对慢性软组织损伤、骨质增生的病因、病理学的新理论的创立，明白了慢性软组织损伤的的真正原因和病理变化是动态平衡失调所引起的软组织粘连、挛缩、瘢痕和阻塞，体内力学平衡失调是骨质增生的发病基础，而软组织粘连、挛缩、瘢痕和阻塞有一大部分都发生在软组织所附着的骨面上；骨质增生是软组织在骨面起止点的应力集中导致的对抗性调节结果。
同时，根据病理构架的网眼理论（见第二章第三节），慢性软组织损伤是人体自我代偿和自我修复的结果，骨质增生又是软组织损伤的结果，其发病机制是从粘连瘢痕点开始，逐渐连接为线，最终形成一个完整的代偿构架，当这个整体代偿结构超过人体自身的调节极限时，就会引起临床表现。而在软组织的起止点处的损伤非常多见，它们相互影响，相互作用。故只有掌握骨界面软组织解剖位置，才能用针刀对其进行精确治疗，从而治愈疾病。比如，在肩胛骨喙突顶点约0.8cm
2的平面上，就有5个重要的解剖结构，这些结构对西医外科来说不甚重要，未引起足够的重视，但对针刀医学而言，它们非常重要，有的就是疾病发生的根本原因所在。比如，肱二头肌短头起于喙突顶点的外1/3，喙肱肌起于喙突的中1/3，而胸小肌起于喙突的内1/3，肱二头肌短头肌腱炎就是肱二头肌短头在喙突起点处的粘连、瘢痕，它可以是一个单独的软组织损伤。根据网眼理论，随着病情的发展，肱二头肌短头的病变就会引起喙肱肌起点及胸小肌起点的粘连和瘢痕，在临床上出现喙肱肌损伤和胸小肌损伤的表现，如果对此骨界面解剖不熟悉，就不知道它的原因所在，更谈不上如何治疗这类疾病了。
（二）立体解剖学
描述人体任何结构时，都应以标准的姿势为依据，称之为解剖学姿势。解剖学姿势是以人体立正”姿势为基础，手掌向前和两足并立、足尖朝前的站立姿势。解剖学姿势条件下，可将人体分为3个轴和3个面。
（1）轴 用于描述关节运动，可以作出相互垂直的3个轴。垂直轴：为上下方向并与地平面垂直的轴；矢状轴：为前后方向并与地平面平行的轴；冠状轴：或称额状轴，为左右方向与地平面平行的轴。
（2）面 在解剖学姿势的基础上，将人体作3个互相垂直的切面。矢状面：按前后方向将人体纵行切开的剖面，通过这个剖面，将人体分为左右两部；冠状面（额状面）：按左右方向将人体纵行切开的剖面，通过这个剖面，将人体分为前后两部；水平面（横切面）：按水平方向将人体横行切开分为上、下两部。
（3）由于针刀闭合性手术是非直视下手术，从针刀进入皮肤，经过多层组织结构，最后到达病灶的过程都是在非直视下完成，故掌握人体局部立体解剖学结构是针刀闭合性手术的必要条件。关于人体各部立体解剖，将在相关疾病的针刀治疗中阐述。
（三）动态解剖学
动态解剖学是研究由于疾病的原因，病人不能处于正常解剖姿势情况下的局部解剖比邻关系。如颈段强直性脊柱炎的病人，由于颈椎强直，不能低头，颈部活动明显受限，针刀治疗时，病人不能在常规的体位下进行针刀手术，其棘突间隙明显缩小，颈段关节突关节间隙模糊不清，如何找到这些解剖结构的位置就成为手术成败的关键。
（四）体表定位学
针刀治疗是一种闭合性手术，要有效地避开针刀入路过程中的重要神经血管及其他重要脏器，就必须掌握进针点部位的解剖结构，才能安全有效地实施针刀闭合性手术操作。这里仅介绍有关人体体表标志的内容，其他内容将在各论中介绍。
骨骼的显著特征、肌肉肌腱形成的隆起以及诸如乳状、脐孔等皮肤特征都可以作为体表标志，使用以认真选择过的标志对测定和描述器官与结构的位置十分重要。在使用标志时，除了根据特定的目的要求加以选择，即应优先选择组织结构与体表标志之间存在相对恒定关系的体表标志作为参考。如解剖体位时，肩胛下角正对第七胸椎棘突等，还应注意两点：一是骨骼各个部分的相对位置对不同个体存在习惯姿态上的差别，如肩胛骨与躯干之间；二是同一个体而言，相对位置也随身体姿势的改变而改变，如肩胛骨的位置随上肢的运动而改变。躯干的体表标志的相对位置较明显的改变是由于呼吸运动及立位与卧位的相互更换而引起。
1.头颈部体表标志(图2-2)
在头与颈交界的后正中线上，可摸到枕外隆凸，它是枕部向后最突出的隆起。自枕外隆凸向两侧的弓状骨嵴是左、右上项线，向前续于颞骨乳突的根部。乳突为耳廓后方向下的圆锥形突起。自外耳门前方向前可清楚地摸到颧弓。颧弓的前端为颧骨。自颧骨向内可摸到眶上缘和眶下缘。眶上缘的上方有隆起的肩弓，两弓之间的凹陷部为眉间。在眉弓上方约1.5cm的隆嵴称为额结节。在颧弓后端之下，外耳门之前可摸到下颌头，张口闭口时可感到它的活动。下颌底很容易摸到，沿下颌底向前在中线上可摸到颏隆出；沿下颌底向后摸到它与下颌支后缘相交处的下颌角。咬肌覆盖在下颌支外面，当咬紧牙关时它明显隆起。
在眶上缘内、中1／3交点，约距正中线两指宽处可摸到眶上切迹。有时此切迹成孔称眶上孔，则不易摸出。在眶下缘中点下方约0.5～1cm处有眶下孔，它距鼻外侧缘约一指宽。在下颌体上、下缘间中点的水平线上，恰对第1、2前磨牙间，距正中线约2～3cm处有颏孔。眶上切迹、眶下孔和颏孔位于一垂直线上。
颈部最重要的肌性体表标志是胸锁乳突肌，当头转向一侧，就见此肌成一纵行隆起，自胸骨和锁骨的内侧端延至乳突，以此为界分为颈前区和颈外侧区。
在胸骨颈静脉切迹的上方可见到和摸到胸骨上窝。在锁骨中l／3的上方，胸锁乳突肌后方有锁骨上窝，在窝中可摸到第1肋。
在颈前正中线上，于中点处摸可摸到甲状软骨，其前上部在男性特别突出，称为喉结。甲状软骨约平齐第4～5颈椎，在它的上方是舌骨体，平齐第三颈椎、沿舌骨体向后可摸认出舌骨大角。甲状软骨下方为环状软骨，它是颈部一重要标志，平对第六颈椎及其横突结节，在这个水平上也相当喉和气管、咽和食管的分界，颈交感干的颈中神经节的位置。在环状软骨以下可触及气管软骨环。
甲状腺分为2个侧叶和连接其间的峡部，峡部位于第2～4气管软骨环的前方，侧叶在喉的下部和气管上部的两侧，屈颈时，覆盖甲状腺表面的肌肉放松，可触及甲状腺，它随吞咽而往下移动。
2.胸部体表标志及体表标志线
胸部的体表标志(图2-3,4,5)与上肢有关的部分见上肢篇，此章不再赘述。在胸前壁，胸骨柄上缘有颈静脉切迹。胸骨柄、体相接处有一横嵴，为胸骨角，它平对第2肋，据此可作为数认肋骨和肋间隙的标志。胸骨体的下端有剑突，剑突两侧为肋弓。两侧肋弓的下角为胸骨下角，此角约9°～120°。大部分肋骨均可摸见，肋间隙位于相邻两肋骨之间。
胸部的体表标志线为了诊断和应用的方便，通常在胸部做下列垂线，以说明脏器的位置和体表投影：前正中线，沿身体前面中线所作的垂线；胸骨线，通过胸骨外侧缘最宽处所作的垂线；锁骨中线，通过锁骨中点的垂线；胸骨旁线，通过胸骨线和锁骨中线之间的中点的垂线；腋前线，通过腋窝前壁(腋前襞)所作的垂线；腋后线，通过腋窝后壁(腋后襞)所作的垂线；腋中线，通过腋前、腋后线之间的中点的垂线；肩胛线，通过肩胛骨下角的垂线；肩胛间线，后正中线与肩胛线之间；后正中线，沿身体后面中线(通过椎骨棘突)所作的垂线。
3.腹部体表标志
在腹壁上界从中线向两侧可触及到胸骨的剑突、肋弓、第11及12肋游离端，肋弓是确定肝、脾大小的一个标志；同样，在下界可摸到耻骨联合的上缘、耻骨嵴、耻骨结节、髂前上棘和髂嵴等。两侧髂嵴最高点的连线，平对第三、四腰椎棘突间隙，是进行腰椎麻醉和穿刺的标志，髂嵴又是骨髓穿刺的常用部位。
腹前壁的正中线，位置与其深方的白线相当。白线由腹壁扁肌的腱膜在此与对侧互相交织愈合而成，附着于剑突与耻骨联合之间。在此中线上的脐，位置不恒定，一般相当第三、第四腰椎之间。当腹肌收缩时，在腹前壁正中线的两侧，可见腹直肌的隆起。
4.背部体表标志
枕外隆凸在头颈交界处，自此向下沿后正中线，首先摸到第七颈椎棘突，当颈前屈时则更加明显，其余颈椎棘突由于上覆项韧带，不易触到。胸椎及腰椎的棘突均可逐个摸清。沿骶骨中线向下，可触及骶正中嵴和位于骶管裂孔两侧的骶角。尾骨尖在肛门后方约2.5cm处，骶管裂孔在尾骨尖上方约5cm。骶管麻醉即借此骨性标志，经骶管裂孔向骶管内硬膜外腔注入麻醉药，进行阻滞麻醉。在背部可摸到肩胛骨的上角、下角、肩胛冈、肩峰以及髂嵴、髂后上棘。以下各连线可作为确定椎骨序数的标志，两侧肩胛骨下角的连线横过第七胸椎的棘突；左右髂嵴最高点的连线经过第三、四腰椎棘突间或第四腰椎的棘突；在背部还可以找到各肋的部位。在棘突的两侧，有纵行的肌性隆起，为骶脊肌的轮廓。
5.小骨盆体表标志
在体表可以触及耻骨联合上缘，以及位于耻骨联合外方的耻骨结节。在后面可以清楚地
确定骶骨和尾骨部分。在臀区范围内可以触到坐骨结节。男性的耻骨联合下缘和耻骨弓可以
在阴囊根部后方摸到，女性的耻骨联合下缘和骶骨岬可以在阴道检查时确定。
6.胸部、肩部及上肢体表标志(图2-6,2-7)
肩部前面皮下可清楚地摸到锁骨全长，其内侧半凸向前，外侧半凸向后；胸骨端膨大，
突出于胸骨颈静脉切迹的两侧；肩峰端向外与肩峰相连。肩峰为肩部最高点；肱骨大结节恰
在肩峰的下外方，是肩部最外侧的骨性边界。在锁骨外、中1／3交界处的下方有一三角形小凹，为锁骨下凹，此窝的外侧部，约距锁骨2cm，自三角肌前缘向后可摸到肩胛骨的喙突。在喙突尖端的外侧约2～5cm处，略低于喙突末端的水平，自三角肌的前面用拇指按压可触及肱骨小结节。在肩部的后面，自肩峰向内可摸到肩胛冈全长。肩胛冈上方为冈上窝，下方为冈下窝。自肩胛冈内侧端向下摸到肩胛骨内侧缘至下角，下角平对第七胸椎棘突(第7肋或第7肋间隙)。
肘部两侧可摸到肱骨内、外上髁；肘部后方可触及尺骨鹰嘴。肘伸直时，在肱骨外上髁远侧的凹陷处可摸到桡骨头，前臂旋转时，桡骨头亦随之转动。自鹰嘴沿前臂后面向下，可摸到尺骨后缘全长。
腕部外侧可摸到自桡骨末端向外突出的桡骨茎突；腕部内侧可摸到尺骨头及其后内侧向下突出的尺骨茎突。在腕的背侧面，桡骨下端背面可摸到桡骨背侧结节。腕前面的皮肤远侧横纹(皮纹)的稍下方可摸到两个骨性隆起，桡侧由舟骨和大多角骨构成，尺侧的由豌豆骨和钩骨构成。
7.下肢体表标志
臀部左右圆隆，两侧之间为臀裂，下部皮肤的横行皱襞称臀皱襞(臀沟)。臀皱襞内端上可摸到坐骨结节，在坐位时，坐骨结节是支持体重的骨点。当大腿屈曲时，坐骨结节紧位于皮下，更易扪得。自髂前上棘沿髂嵴向后上，约距髂前上棘5～7cm处，可摸到髂结节。再向后到髂嵴中点稍后即为髂嵴的最高点，两侧髂嵴最高点连线平对第四腰椎棘突，此处是临床做腰椎穿刺的地点及针刀治疗椎间隙的常用部位。继续沿髂嵴向后触摸，它转向后下终于髂后上棘，此处在体表呈一凹陷，平第二骶椎棘突。
在腹股沟的内、外侧端分别摸到耻骨结节和髂前上棘。在髂前上棘的后下方，臀股交界处的浅窝的前方，可摸到股骨大转子，当旋转髋关节时可扪得它亦随之转动：在腹股沟韧带中点下方2cm股动脉搏动处，用手指用力压向深方，同时使大腿做旋转运动，则可扪及肌肉下随之转动的股骨头。
在膝关节的前面，可摸到位居皮下的髌骨。在膝伸直位时，髌骨可被左右移动，屈膝时，髌骨紧贴股骨下端前面。在髌骨的下方，极易触及强韧的髌韧带，它向下附着于隆起的胫骨粗隆；髌骨两侧可扪到凸隆的股骨内、外侧髁，髁上最为突出处为内、外上髁。股骨内侧髁的上方可摸到收肌结节。
在股骨内、外侧髁的下方可摸到胫骨内、外侧髁，胫骨粗隆即位于二髁之间的前面，是髌韧带的止点，沿胫骨粗隆向下，续于胫骨的前缘，髌韧带及其内侧的胫骨前面都位于皮下，向下延至内踝，都可以在体表摸到。临床常测量下肢长度的方法有两种，一种是内踝至髂前上棘的距离，第二种是脐至两下肢内踝的距离。
胫骨外侧髁的后外方，约在胫骨粗隆的水平，可摸到腓骨头。腓骨体的下部和外踝形成一窄长隆起，位居皮下，也可扪到。
在足的内侧面，内踝顶端下方约2.5cm处，可摸到跟骨载距突。载距突的前方，可见到并摸到舟骨粗隆。在足的外侧面中部可摸到第5跖骨粗隆。在足跟处可摸到跟骨结节。
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