针刀脊神经触激术的操作方法

　　对脊神经的直接触激是在前人研究成果的基础上得到启发，笔者通过多年临床实践，应用X线平片标志线进行体表定位，使针刀准确的到达被触激的脊神经根鞘膜，利用人体的防御机制，神经根的应激反应，逃避反应治疗腰椎疾病，椎间盘病变，椎间孔病变，椎间狭窄或纤维化所至的神经根受压和神经、肌肉痉挛性疾病。

 

　　一、针刀脊神经触激术的操作

 

　　（一）定位方法

 

　　1、依据腰椎CT、MR片，确定病变椎间隙、侧别、皮肤至进针路径垂直距离。

 

　　2、依据骨性标志，在病变间隙及脊柱后正中线放置金属标志针。标志针要求以紫药水涂均，用胶布固定至皮上，拍腰椎正位X线平片。

 

　　3、在腰椎正位X线平片上等比例测量带有标志线的后正中线至椎板外切迹或小关节内、外缘、小关节间隙的横向距离；由于棘突不一定完全在后正中线上，所以在后正中线上放金属标志线，测量横标志线距进针点的纵向距离。

 

　　4、测量X线平片上金属线至进针刀的距离。（图2-277）

 

　　5、测量染色金属线在体表留下的标记至进针刀点的距离进行体表定位。（图2-278）

 

　　（二）经300例病人测量的数据平均值为：

 

　　1、后正中线至小关节内缘一般在1.2-1.5cm,小关节间隙一般在1.5-2.0cm，椎板外切迹一般在1.7-2.2cm。

 

　　2、进针达侧隐窝深度，小关节内缘一般不超过5.8cm,小关节间隙一般不超过6.8cm,椎板外切迹一般不超过6.2cm。可作为临床参考。

 

　　（三）手术入路

 

　　1、经正中入路：在病变下位棘间隙正中紧贴下位棘突偏患侧做定点标记。刺入，依次经过皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，阻力感消失后再继续深入的同时微动针刀，以触及神经根鞘膜产生反射，此时病人患肢有突发触电放射感，并不由自主的颤动或抬起患肢，视为手术成功。（图2-279、2-280、2-281）

 

　　2、经小关节间隙入路：因病人存在个体差异，故必须根据腰椎正位片等比例测量。在病变下位棘间隙测量患侧小关节间隙及上下小关节突质，可内外微调针刀寻找小关节间隙，阻力感消失后，证明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀，以触激神经根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主的颤动或抬起患肢视为手术成功。（图2-282、2-283、2-284）

 

　　3、经椎板外切迹入路：根据病人腰椎正位片等比例测量，在病变棘间隙下位椎体的患侧椎板外切迹与正中线的水平距离，结合病人反复触诊，做定点标记，，垂直皮肤进针刀，到达椎板后，针刀向外侧滑行，寻找椎板外切迹，沿外缘继续进针刀，有阻力感消失后，说明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀，触激神经根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主的颤动或抬起患肢视为手术成功。（图2-285、2-286，2-287）

 

　　4、经小关节外缘入路：根据病人腰椎正位片等比例测量病变下位棘间隙患侧小关节外缘与正中线的水平距离，结合病人反复触诊，做定点标记，垂直皮肤进针刀，在刺入过程中可能触及上关节突骨质，可向外微调针刀继续深入，以触激神经根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主的颤动或抬起患肢视为手术成功。（图2-288、2-289，2-290）

 

　　二、手术注意事项

 

　　1、一般情况下针刀突破黄韧带即有明显的落空感，继续刺入，微动针刀患肢可突发弹起或有触电样窜麻。对针刀穿过棘间韧带，黄韧带的突破感，肥胖病人皮下脂肪的突破感，老年病人黄韧带之钙化与骨性组织之硬度，要手感清楚，反复体会。

 

　　2、针刀确实入椎管内，病人未有反应，在摸索前进同时纵向摆动针刀致针锋微动，亦未有反应，应即刻退出针刀于皮外，不可强求。

 

　　3、针刀顺利抵达椎管内后，健侧突发弹起，这是由于针刀角度没有把握正确，误触激健侧神经根所致，应迅速退针刀至皮下调整角度重新刺入。

 

　　4、针刀在未达到黄韧带时患侧肢体出现酸、麻、胀，是针刀的穴位刺激效应，应继续操作直至出现突发触电样放射感。

 

　　5、高龄者因敏感程度的降低，触激至有触电样放射感，不必强求患侧肢体跳动。

 

　　6、在椎板外切迹或小关节间隙体表投影处进针刀，有时很难一次到位，针刀抵达骨性组织时微动针刀调整角度继续刺入，但决不允许大幅度纵向，横向摆动，遇此情况需将针刀退到皮下，改变为正确方向重新刺入。

 

　　7、针刀退出皮肤后，按压针孔3-5分钟，观察无出血，外敷创可帖，仰卧休息7天，如症状未完全缓解可行第二次针刀。

 

　　三、并发症及处理

 

　　未发现椎管内感染、血肿等严重并发症。但从手术入路的解剖部位和触激对象看，有损伤神经根的可能。

 

　　1、神经根损伤：在正常情况下按照规范操作触激神经根鞘膜激惹神经根，产生应激“逃避”反应，瞬间退出针刀，对神经根是不会造成损伤的。如掌握不好操作要领，有致神经根损伤的可能。

 

　　临床表现：皮肤感觉迟顿，患侧沉重，乏力，下肢局部不定位跳动，足底疼痛等。个别病人可同时伴有在咳嗽喷嚏时引起疼痛加重。

 

　　处理：一般无特殊处理，平卧休息3天后可缓解。症状明显者可给予20%甘露醇250ml,每日2次，用2-3天，同时给予神经营养药物10-15天。硬脊膜血管分布少，血供差，被误伤后其愈合期限需14天左右。

 

　　2、脑脊液外溢：不一定外溢体外，可外漏于椎管外组织中。

 

　　临床表现头痛、头胀、坐起或站立加重，平卧症状减轻。

 

　　处理：低枕平卧休息5-7天，可同时给予生理盐水静滴，预后很好。