临床腰腿痛患者 针对性检查避免误诊
发布时间：2021-10-06文字来源：未知点击数：
据估计约80%的人都有过腰背痛的病史，45岁之前腰背部损伤占最主要原因。引起腰腿痛的原因与职业有关，重力劳动者，如举重运动员、手持凿岩机及机器操作者、汽车司机发病率高，腰腿痛与吸烟嗜好有关，45岁以前的患者，两者关系更密切。腰腿痛与情绪有关，易激动的人及心情压抑的人发病率较高，怀孕妇女发病率亦较高。肥胖者发病率亦较高，身高超过181cm者发病率稍高，体重比正常稍重的发病率亦稍高。
#01
腰腿痛的病因
腰腿痛可由脊柱本身及其附属结构的病变而引起，也可由脊柱以外的疾病而引起。
#02
腰、腿痛临床检查方法
腰、腿痛是很多疾病引起的症状，故临床应仔细检查，再结合影像学及其他检查，才能作出正确诊断，下面的检查是对腰腿痛患者最通用的方法，得出初步印象后，还要结合各种疾病再进行有关疾病的特殊检查。
（一）视诊
注意患者姿势，观察患者起坐、上床、脱衣鞋的各种动作，并注意有无脊柱侧突、畸形。要求患者立正站立（两腿并拢、露出上身及腰部）。观察脊椎有无畸形（侧弯、生理前凸改变，两侧骨盆是否等高等）。
（二）触诊
1．压痛。
明确部位及程度，有无向下肢放射痛及反射痛。根据疾病，常见的压痛部位有：①T12及L1棘突或沿11肋、12肋下缘，见于胸腰段脊椎损伤或骨质疏松、椎体压缩骨折。②第三腰椎横突，见于第三腰椎横突综合征。③L4～5及L5、S1，两侧压痛见于腰椎间盘突出。④L5～S1棘突间隙，见于腰扭伤（腰、骶关节），隐性椎裂。⑤两侧骶髂关节上部，见于骶髂关节扭伤，腰椎骶化及骶椎腰化，假关节形成。⑥两侧骶髂关节，见于骶髂关节损伤，强直性脊椎炎，炎症、结核。
2．痛触觉检查。
检查方法：用针头及棉签分别刺激及触擦体表。躯干前后侧分别沿几个纵行线自上而下检查，躯干前侧有胸骨柄、锁骨中点及腋中线。躯干后侧有第7颈椎棘突、肩胛骨中点、腋后线。检查结果记录在脊神经皮节分布图上（图2-1）。痛触觉程度以迟钝（减退）、严重迟钝（严重减退）、消失（无痛、触觉）、过敏（痛触觉增强）记录。
（三）腰椎功能检查
腰椎活动有：前屈正常90°后伸，正常30°；侧屈，正常30°；旋转（旋前、后）30°。
（四）几种常用特殊检查
1．直腿抬高试验。患者仰卧，下肢伸直，向上抬高。如有臀后及下肢后部疼痛，则为阳性（+），并注明肢体抬高角度，在肢体抬高过程中，再加用被动屈踝，如疼痛增强，则为直腿抬高加强试验阳性（+）。
2．仰卧屈颈试验。头颈前屈，出现腰腿痛为阳性，因为屈颈时，使脊髓上升1～2cm，牵拉神经致痛。
3．仰卧挺胸试验，如有腰腿痛则为阳性（+），亦为神经根受牵拉所致。
4．骨盆旋转试验。患者仰卧，双髋双膝屈曲，向左右旋转骨盆，如有疼痛，示病变在腰骶关节。
5．骨盆分离试验（或称“4”字试验）。仰卧，一侧肢体伸直，另一侧肢体膝髋屈曲，将踝部置于伸直肢体的膝上，术者一手压屈膝的膝部，另一手压对侧骨盆，如发生臀后疼痛，说明病变在骶髂关节。
#03
影像学检查
1．X线拍片是常规检查，拍照腰椎正侧位片，必要时加照双斜位片。X线片可显示骨与关节的损伤及其他病变（炎症、结核、肿瘤、增生、骨质疏松等）是腰腿痛最通用的一种检查项目。作为腰腿痛检查的X线片，骨科除观察以上病变外，还应测量以下几个角度，对帮助诊断有价值。
（1）腰骶角，即第一骶椎上方前后缘延长线与水平线相交的角（图2-2）。正常为34°。角度愈大，L5向前滑移的力量愈大。
图2-2腰骶角测量示意
（2）腰椎生理前凸角度，从T12椎体后下缘到S1椎体后上缘画一直线，再沿T12至S1椎体后缘画一弧线，两线形成一弓形，即腰椎生理前凸状况，正常时弓顶应在第三腰椎（a线），间距为1.8～2.2cm（图2-3）。
a．弓顶距离
（3）腰骶岬角（亦称腰骶关节角）。有两种测量方法：①第五腰椎体下缘纵轴线与第一骶椎椎体上缘纵轴线，二者延长线相交的角即为腰骶岬角，正常143°（见P154图8）。②第五腰椎椎体前缘延长线与第一骶椎椎前缘延长线相交的角，正常为129°。
如果腰骶岬角增大，提示腰椎不稳。
2．CT检查。
（3）脊椎、椎管及脊髓之CT表现。
1）脊柱：椎体、椎弓、椎板、棘突、横突、上下关节突均可在矢状、冠状及横断面上看到。
2）脊椎后关节：间隙正常为2～4mm，老年有增生改变、关节突增大、内聚。
3）黄韧带：正常厚度3～5mm，超过5mm以上为异常。
4）侧隐窝：是侧椎管，CT片上能清楚显示。
5）椎管：正常成人腰椎矢状径平均15～17mm，横径24mm。若矢状径在13mm以下为骨性椎管狭窄。
6）脊髓及马尾：在椎管中央，由软硬脊膜围绕成圆形，L1以上为脊髓，L1以下为马尾。
（5）腰椎间盘CT征象。重点观察以下内容：
1）椎间盘后缘。正常与椎体骨后缘平行，椎间盘突出时可向后突出或向后外及向中部突出。根据突出的部位，大小有各种不同表现。
2）硬膜外脂肪。为低密度对称的阴影，在硬脊膜外前两侧，如有椎间盘突出，则突出的髓核密度增高，占据了低密度阴影。
3）硬膜囊受压、变形。硬脊膜及内容物密度低于椎间盘、故容易区分。
4）神经根受压及移位。正常情况下两侧神经根位于椎管前外侧，神经根梢在硬膜外脂肪低密度衬托下表现为软组织密度圆形阴影，极易发现，椎间盘突出时可观察到神经根梢被推移到后外侧。
5）突出髓核钙化。长期间盘突出的病人，可发现突出的髓核发生钙化，呈高密度影。
6）椎间盘真空现象。也发生在长期间盘突出的病人，因髓核本身的脱水及变性，使髓核积气称真空现象。
7）间盘向椎体内突出，称为许莫尔结节（Schmol's结节）。C-T片上可发现在椎体内突出的髓核周围有骨的硬化圈。
3.MRI检查。
临床读片时，首先要确定每幅画面是T1或T2加权像及质子密度加权像，确定的方法就是观察TR及TE的参数。虽然组织在不同的加权列序上表现出的信号强度有区别，但也有一定规律，如高信号（白色）的组织有脂肪，髓质骨等。低信号（黑色）的组织有皮质骨、钙化灶、空气、韧带、肌腱、硬膜、神经根及鞘、马尾、纤维软骨等。中等信号（灰色）的组织有脊髓、髓核、肌肉、透明软骨等。可变化信号（T1加权像是低信号，T2加权像是高信号）的组织有充满液体的结构（关节渗出液，鞘膜囊肿）、炎症或水肿组织、新生物（包括肿瘤）、血肿等。
#04
实验室检查
单纯腰、腿痛病人需实验室检查项目不多，但因有很多疾病有腰痛症状，为了鉴别诊断，也需要进行必要的实验室检查。
（一）血、尿、大便常规。
1．血常规。注意白细胞计数及分类。主要与炎症疾患有关。红细胞计数及血红蛋白值。如低于正常提示伴有贫血，机体抵抗力不足，应进一步寻找原因。还要注意嗜酸性粒细胞的计数。因为许多慢性腰腿痛病人未经过正规治疗，采用游医乱用激素药物后，嗜酸性粒细胞可能减少，反映肾上腺皮质功能减退。
2．尿常规。注意尿中红细胞、白细胞（脓细胞）及蛋白情况。泌尿系结石发作时，尿中红细胞增多；尿路感染时，尿中白细胞增多，并含有蛋白质。
3．大便常规及隐血试验。大便常规不作为常规检查项目，患者有腰腿病症状，同时有腹部、胃肠道方面的症状时才进行检查，注意有无黏液脓血，必要时加做隐血试验。
（二）血沉、抗“O”及类风湿因子检查。
1．血沉可作为判定炎症活动度的可靠指标，这些炎症也包括炎症介质引起的无菌性炎症。
成人男性：正常值为0～10mm/h，女性：0～15mm/h。
低活动度：20～40mm/h。
中活动度：40～80mm/h。
高活动度：＞80mm/h。
2．抗O，即抗链球菌溶血素“O”（antistreptolysin O）或称ASO。是一种检查抗体的指标，如增高，多见于慢性炎症，如结核、肝炎等疾患，多与类风湿因子（RF）同时检查进行分析。
3.RF是一种以变性IgG为抗原的自身抗体。RF有IgG、IgM、IgA、IgD、IgE5种类型。
（三）其他方面的实验室检查。
1.C-反应蛋白（CRP），为两种反应性蛋白抗原。CRP的临床意义与血沉相同，但不受红细胞、Hb、脂质和年龄等因素的影响，是反映炎症感染和疗效的良好指标。
2．免疫球蛋白或称r-球蛋白：主要由IgG、IgM、IgA、IgD及IgE。
#05
腰腿痛诊断及鉴别诊断
如上所述，腰腿痛是很多疾病的症状，临床医生首要任务就是要诊断出哪种疾病，才会有针对性地治疗措施，取得效果。
诊断工作包括：
（1）病史、病因、治疗经过及过去病史。病因中有无外伤及何种外伤。除外伤外，还有哪些病因及诱因。如天气变化、劳累。患病后，主要的治疗及效果。既往有无此类病发作及其他病史。
（2）了解腰痛部位及症状。对疾病诊断有很大帮助，腰骶部疼痛、大致可分为：腰骶处（腰带范围）。骶髂关节处、腰部肾区、腰骶棘肌及外侧。疼痛程度有轻、中、重，疼痛性质有钝痛、锐痛、牵涉痛、烧灼痛。还有注意有无放射痛及放射部位，有无反射痛及部位，疼痛是持续性疼痛或是间歇性疼痛。
（3）了解腰腿痛伴有的症状。除腰腿痛外，背痛及全身肌肉伴有酸痛、肌肉易抽搐，考虑可能有骨质疏松症。如伴有发烧、关节红肿、考虑有急、慢性炎症（化脓性、风湿性、炎风湿性、结核、骨关节炎等）。
（4）进行有关腰腿痛的临床检查。
（5）进行有关腰腿痛的影像学检查。
本文来源：腾康学院
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