骶髂关节疼痛的诊断与治疗

　　骶髂关节在30岁后发生退行性改变，为什么有些人深受其苦但是对骶髂关节退变知之甚少？所有关节中都存在这样的情况，但是只有膝关节研究的很透彻。有很多关于怀孕期间骶髂关节疼痛的报到，其中一些女性发展为慢性骶髂关节疼痛。不同病因的发生率还没有研究清楚。软骨退化、稳定性缺乏和疼痛敏感都是骶髂关节疼痛的原因。

 

　　随着年龄增加活动也增多，出现骶髂关节、骶髂关节炎，同时骶髂关节稳定性降低，就会发生疼痛。

 

　　创伤后退行性骶髂关节炎是低能量摔伤、高能量打击、骨盆侧方压缩或者关节面轻微骨折发生旋转后发生的。发生的机制可能是，软骨或骶髂韧带受伤后立即发生疼痛，并且疼痛在创伤后慢慢加重。

 

　　骨盆骨折后发生创伤后骶髂关节炎，尤其是骶髂关节损毁。最常见的情况是开书状骨折，但严重骨盆骨折后还可以导致创伤后假关节。

 

　　怀孕后持续性骶髂疼痛——骨盆带状疼痛，发生率约0.1%。在怀孕期间，大约25%的妇女经历不同严重程度的PGP。分娩后的第一周大多数妇女能够恢复，但在某些情况下，回复可能需要长达18个月的时间。在此之后，约0.1%的患者继续经历剧烈的疼痛和严重的残疾。

 

　　骶髂关节炎：强直性脊柱炎在血液出现阳性检查之前数年就可以发生骶髂关节炎。骶髂关节炎可以与银屑病和肠炎一起发生，也可以在感染后发生（Reiter综合征）。

 

　　骶髂关节也可以发生急性细菌感染。

 

　　腰骶部先天畸形和变异也很常见。例如，L5的横突增大形成骶髂关节：腰骶部出现椎间盘导致局部组织发生变性。

 

　　临床表现、诊断和治疗

 

　　1诊断

 

　　“欧洲骨盆带状疼痛直男”回顾分析了一些临床骶髂关节诊断实验，在孕妇和非妊娠患者中回顾分析各种各样的检查，程序和测试。位置或运动试验没有诊断价值，并且广泛使用的站立位髋部弯曲试验（Gillet试验或“rucklauf”）也是一种假象。

 

　　孕妇检查程序的研究中，一些诊断方法的组合包括：观察行走步态、坐卧姿势和骨盆倾斜度，触诊韧带和肌肉，锁定SJJ的试验，检查骶髂关节和耻骨联合的疼痛激发试验，可能是由于后者具有更高的可靠性和特异性。其中具有可靠性最高和最常用于骶髂关节的疼痛激发试验是P4/大腿推力试验Patrick’s FABER（Flexion，Abduction，and External Rotation，屈曲、外展以及外旋）试验。对于耻骨联合的疼痛，这些测试包括耻骨联合的触诊以及改良Trendelenburg试验，其也可以作为疼痛激发试验。

 

　　PGP临床检查实验的欧洲指南建议如下：

 

　　骶髂关节疼痛：

 

　　后侧骨盆疼痛激发试验（P4/大腿推力试验）（图1）

 

　　Patrick’s FABER试验（图2）

 

　　骶髂关节背侧纵行韧带触诊

 

　　Gaenslen’s试验（图3）

 

　　耻骨联合痛

 

　　耻骨联合触诊

 

　　改良骨盆带状Trendelenburg功能试验

 

　　骨盆功能试验：

 

　　主动直腿抬高试验（ASLR）（图4）

 

　　功能性疼痛病史：

 

　　由于长时间站立、行走和（或）坐位引起疼痛和病史需要特别关注。为了确保该疼痛是在骨盆带区，疼痛的确切区域很重要：患者要么支出其身上的精确位置，要么在疼痛部位图上标出明确的疼痛位置。

 

　　2诊断标准

 

　　已经提出了一个骶髂关节疼痛诊断的“金标准”，并且在一个双盲试验中得到进一步证实，在该试验中三种诊断SJJ的试验用来确定骶髂关节的病理学改变。最近的临场回顾总结分析说明对骶髂关节进行诊断性注射的准确率很高。

 

　　3物理治疗

 

　　治疗骶髂疼痛有很多不同的锻炼方案，但其临床证据不是很充分。欧洲指南建议是推荐用一个个性化的持续训练方案作为综合治疗方案的一部分。锻炼计划是训练局部深部肌肉的激活和控制。渐渐地，锻炼计划可以扩大到包括更多的浅表肌肉动力性训练，以提高控制流动性、强度和持续能力。可以安置骨盆带来测试症状的缓解程度。较长时间使用骨盆带来的风险是皮下脂肪萎缩。但是目前还没有确切证据能够说明这种锻炼的效果。水上体操、针灸、按摩作为多学科个体化治疗的一部分有一定帮助。

 

　　4外科技术

 

　　在20世纪早期有过一些骶髂关节手术治疗的研究。在骶髂关节融合的所有报道中，术前评估都很严格，只是对保守治疗无效的患者进行手术。这些研究至少2例患者，多则78例患者，结果优良率在48%~89%。Berthelot等报道了2例病例，患者疼痛完全缓解。手术有很多不同的术式，其中改良Smith-Petersen和Rogers术式是最广泛使用的术式。不同的外科医生和患者采用了不同的术式，假关节率为10%左右。围术期出血量很大，因为外科手术入路经过后髂翼的松质骨。患者住院时间长（5~7天），同时需要一定的康复过程。

 

　　微创技术

 

　　随着腰椎微创手术的发展，已经提出了几种用于骶髂关节融合的新技术。经髂骨螺钉非融合固定已被广泛应用，但还没应用于退行性骶髂疾病的临床研究报到。也已提出了几种不同的微创融合技术，但尚未实际应用与临床。SI-BONE的iFuse植入物系统微创技术符合形式和应力闭合理论。然而，在任何手术之前，至少应遵医嘱进行6个月的个性化体育运动和专门定制的锻炼计划。

 

　　iFuse技术

 

　　iFuse技术过称简单，但其前提是医生需要掌握骶髂关节解剖结构的知识。手术前必要的影像检查包括盆腔CT扫描和MRI检查。术前骨盆MRI现实不存在任何腰骶部异常，就不再需要进行其他检查。术前MRI检查的目的是排除可能存在的禁忌症。但是，如果MRI检查现实腰骶部存在异常，应该进一部进行CT检查。

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