教你分析引起足跟痛的病因
发布时间：2021-12-11文字来源：未知点击数：
足跟痛在45岁及以上患者发生率为4%至20%，是相当常见的就诊原因。足部疼痛的鉴别诊断范围很广，但是在医学培训期间与足部相关问题的接触往往有限，许多临床医生（足踝专科医生显然是例外）可能没有充分准备好评估有足部不适的患者。本文将从足跟部位的解剖结构入手，解读足跟痛的常见4类病因，以及分别怎么鉴别和处理。
01
软组织疾病
足底筋膜炎、跟腱病、跟垫炎、压力性丘疹、滑囊炎
足底筋膜炎
【病因】
受累部位通常在跟骨结节内侧突的足底筋膜起点附近。危险因素包括肥胖、长时间站立或跳跃、平足症、高弓足和踝关节背屈减少。
【特征症状】
患者常自述在早晨或停止活动一段时间后，迈出第一步时足跟痛加重。疼痛通常会随着活动量逐渐增加而减轻，但到一天结束时经过长时间负重又有所加重。
【查体】
检查者用一只手使患者足趾背屈，绷紧足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜从足跟向前足触诊。可找到分散的压痛点，可为加以标记，以便之后需要封闭治疗的辅助定位。
【检查】
影像学检查不是必需的，但负重X片、MRI和超声检查可以帮助除外足跟痛的其他原因。足跟骨刺存在于大约50%的足底筋膜炎患者中，但它们与症状没有很好的相关性，也可以在没有足底筋膜炎的人中发现。
跟骨的平片显示跟骨下方的足底腱膜（箭头）处的骨刺，周围有炎症。
【治疗】
初始治疗通常是保守的，包括休息、调整活动、伸展运动、加强锻炼、冰按摩以及使用抗炎或镇痛药物。定制或预制矫形器、足弓贴带、夜间夹板和物理治疗是有效的，可以与其他保守的方法结合使用。激素注射通常在保守措施无效或需要更直接的疼痛控制时使用，止痛效果可持续1个月。激素注射会增加足底筋膜破裂或脂肪垫萎缩的风险。体外冲击波疗法和足底筋膜切开术可用于治疗顽固病例。
跟腱病
【病因】
肌肉的过度机械负荷，例如跑步增加，会导致肌腱病、后跟疼痛。氟喹诺酮类药物的使用会导致跟腱病。
【特征症状】
与跟腱病相关的疼痛偶尔比较剧烈，并且随着跟腱的活动或压力的增加而加重。
【查体】
诊断可分为中段肌腱病或止点肌腱病：中段肌腱病包括在距跟骨止点2~6 cm处疼痛，而止点肌腱病包括在跟腱止点处疼痛。触诊显示沿肌腱的压痛，有时会因肌腱增厚而突出，踝关节背屈会疼痛加重。
跟腱触诊区域：矩形是中段跟腱病的位置，箭头表示跟骨后滑囊炎的部位，椭圆区域表示附着点病变或皮下滑囊炎的部位。
【检查】
X片可显示肌腱插入处的刺激或肌腱内钙化，超声检查可显示肌腱增厚。
【治疗】
有效的治疗包括活动调整、离心运动、减轻对该区域的压力、深层摩擦按摩、肌腱松动以及使用镇痛药物和足跟提升或其他矫形装置。一些研究表明体外冲击波疗法和硝酸甘油贴剂有益。肌内效贴、激素或富含血小板血浆注射已经被证明无明细改善作用；由于肌腱断裂的风险，应避免注射激素。严重的情况可能需要手术。
足跟脂肪垫萎缩
【病因】
随着年龄的增长足跟垫会发生萎缩性变化。足跟脂肪垫萎缩是足底足跟疼痛的第二大常见原因。当足跟脂肪垫萎缩时，足跟脂肪垫中的纤维膜被破坏，水分流失，软组织弹性下降，导致足跟脂肪垫的减震功能降低。
【特征症状】
临床特点是用手推足跟骨时容易触诊跟骨，跟骨的足底有压痛。
在长时间赤脚站立或鞋底较硬时，足跟痛加重。
【检查】
超声可提高足跟脂肪垫萎缩诊断准确性，也可见与足底筋膜炎相似的变化，如筋膜增厚、部分断裂等。
【治疗】
保守治疗包括休息、冰敷、非甾体抗炎药和矫形器，应尽量避免注射激素治疗。适用的足部矫形器是（1）后跟翘板鞋；（2）缓冲足跟垫，在行走时为足跟提供衬垫和支撑，并通过减少施加在跟骨区域的压力来减轻足跟的疼痛；（3）实心足跟踝垫（SACH），由柔软的可压缩材料组成，可减少足跟撞击时的冲击力，帮助推离，更自然地改善步态。然而，尚未研究这些矫形器对足跟脂肪垫萎缩患者的有效性；应研究它们的有效性以使其广泛应用。
压力性丘疹
【病因】
Shelley等指出本病的发生是外来压力下，足跟皮下脂肪进入真皮形成脂肪疝，而挤出的脂肪组织因其血管、神经受压导致缺氧而引起疼痛，这在病理上已得到了证明。
【特征症状和查体】
该病临床少见，研究报道过本病，典型皮损为2-8ｍｍ不等的皮肤色圆形丘疹。当足跟着地站立时，丘疹出现在足跟的后、内或外侧，丘疹10-40个不等，使足跟呈铺路石外观。有触痛和自发痛，久站、行路久时疼痛加剧，足跟部解除承受压力后丘疹和疼痛也消失。
【治疗】
避免久站，肥胖者减肥，以减少足跟部承受的压力。本病不宜进行手术治疗。弹力绷带包扎可以暂时缓解疼痛症状。穿高跟鞋，使足跟负重向前移，也仅能使疼痛部分缓解。
跟骨后滑囊炎
【病因】
跟骨后滑囊炎是足跟滑囊炎最常见的形式。跟骨后滑囊的前表面由纤维软骨组成，上表面由脂肪组织组成，后表面与跟腱前方融合。
示意图：跟骨后滑囊被纤维软骨覆盖，位于跟腱插入的近端。结节位于跟骨后囊的前壁。
滑囊炎都与直接压迫、摩擦有关。鞋后帮的过硬、过紧、活动量过多是造成跟后滑囊炎的直接原因。滑囊炎经常与其他疾病一起发生，包括Haglund畸形、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、Reiter综合征、痛风。因此，有必要评估这些疾病在受影响患者中的共存情况。
【特征症状】
跟骨后滑囊炎的临床特征包括前跟腱的压痛和后踝疼痛并伴有内侧和外侧压痛，跟腱周围可有红斑或肿胀。
【治疗】
保守治疗包括休息、冰敷、身体康复、抗炎/镇痛药物和鞋子改造。对于滑囊炎的治疗，需注意把鞋的压迫与其他摩擦因素彻底去除，滑囊炎多可不治自愈。最适用于跟骨后滑囊炎患者的鞋改型是在鞋内放置后跟提升装置，以防止跟骨后滑囊与鞋垫收缩。然而，检查这些鞋子修改的临床试验很少见，应该研究它们的临床有效性。
滑囊炎积液较少者，可采取减少足部活动，配合应用透热理疗或中药熏洗，或用消炎止痛膏外敷等方法，一般可治愈。积液多者，可按无菌技术操作要求，抽去囊内积液挤压包扎，或抽液后注射针头不拔出，注入泼尼松龙0.5ml，治疗效果良好。
手术治疗：经长期非手术治疗不愈和反复发作的慢性滑囊炎，可行手术切除。由于手术后仍有复发可能，故一般症状不显著者，不必手术治疗。为防止复发，手术应尽量去除引起滑囊炎的因素：在行跟腱滑囊、胫后肌腱下滑囊切除时，应将突出的骨赘或骨折后过多的骨痂凿掉，对伴有跟骨骨刺的跟骨底滑囊切除时，应切去骨刺并切断附着于其上的跖腱膜。
02
骨骼疾病
跟骨应力性骨折、Haglund综合征
跟骨应力性骨折
【病因】
跟骨应力性骨折是由足跟反复超负荷引起的，最常发生在距下关节后关节面的下方和后方。
【特征症状】
跟骨应力性骨折患者会出现足跟痛，通常在早上迈出的第一步或静坐一段时间后最严重，但通常沿跟骨内侧和外侧有压痛为特征，而足底筋膜炎和跟腱病患者通常没有。
【检查】
X线平片是临床怀疑骨折时首选的影像学检查方法，然而X片显示早期的应力性骨折比较困难，CT、超声和MRI可作为X线检查不能明确诊断时的次选检查。
跟骨应力性骨折的MR（箭头）。
【治疗】
应力性骨折的治疗因患者症状的严重程度、活动水平和合并症而异。对于症状较轻的患者，制动可能就足够了。对于症状严重的患者（例如，走路时疼痛），建议使用拐杖和非负重，直到症状消退。
Haglund综合征
【病因】
该病变于1928年由Patrick Haglund首先描述，将止点性跟腱炎、跟骨后上突增生（Haglund畸形）与跟腱滑囊炎统称为Haglund综合征。其中跟骨后滑囊炎好发于年轻人（30岁左右），而伴有骨赘形成的止点性跟腱炎则好发于年龄更高的人群。
【特征症状】
跟腱止点处的压力相对较高，如果局部发热、红斑、肿胀、肌腱增厚和肌腱局灶性压痛表明疼痛源于肌腱病而不是Haglund畸形。止点性跟腱炎可因运动而加剧，可逐渐出现跟后部疼痛，开始为间断性疼痛，以后可转为持续性疼痛。跟腱止点部外观正常或增大，局部压痛。
【查体和检查】
病人单足提踵困难或引发疼痛。少数患者可在活动时发生跟腱的断裂，Thompson试验阳性。
X片提示Haglund畸形。
【治疗】
治疗旨在降低压力和炎症，可能包括穿高跟鞋、注射皮质类固醇（最好在超声引导下）、物理治疗以及使用抗炎或镇痛药物。在难治性病例中，可能需要手术切除畸形。可用的选择包括肌腱镜检查、开放式和经皮肌腱切开术、肌腱清创和重新附着，以及切除Haglund畸形并重新定位肌腱。临床结果研究报告疼痛和功能评估得分有所改善，但高水平运动的恢复率各不相同。手术干预的并发症发生率平均约为11%，感染是主要问题。
03
神经系统疾病
跗管综合征（胫后神经卡压）
跗管综合征
【病因】
跗管综合征也称胫后神经卡压综合征或踝管综合征，是胫后神经通过屈肌支持带下面骨纤维管时，受到卡压而产生的一系列症状和体征。在此支持带下方有一个管道，该管道中包含趾长屈肌和足母长屈肌肌腱、血管束、胫神经和足底内、外侧神经。当足弓塌陷和足内翻过度时，胫距或距下关节的骨骼可能会移动甚至半脱位，致穿过跗骨隧道的结构受压。跗管综合征诊断最常见于有明确的足创伤史的患者，“特发性”很少见。
跗管综合征是由于胫后神经受压在踝关节内侧屈肌支持带下方所致。卡压也可能包括两个分支，足底内侧神经和外侧神经。图中，胫神经的分叉发生在支持带的近端，其实可以发生在支持带的更远端。
【特征症状】
患者在站立或活动后、疼痛或感觉异常（如针刺感、烧灼感、麻木等）是跗管综合征患者的主要症状，一般存在内侧及足底，并可以向足趾或近侧腓肠肌区放射。症状可以在行走、站立或夜间时加重，休息及抬高患肢时减轻，但真正的夜间痛或麻木少见。可能有局部肿胀，特别是有外伤或肿瘤的患者。部分患者会有足部痉挛或足趾卷缩。
【查体】
可以通过沿着神经走形轻敲（Tinel征）并用刺激性动作来压迫或压迫神经（背屈-外翻试验、跖屈-内翻试验）来诱发疼痛。足底表面可能有感觉缺失，但不会延伸到足背。
【检查】
MRI是跗管综合征的首选检查，但超声检查、肌电图和神经传导研究也可用。肌电图检查可见足底内、外侧神经传导速度减慢、潜伏期延长。
【治疗】
对于有跗管综合征症状但没有创伤史的患者应该尝试保守治疗，包括非甾体类抗炎药、调整鞋履以及对某些患者进行矫形治疗。如果患者对治疗没有反应，那么皮质类固醇注射可缓解症状，而且可有助于诊断。对于某些已明确证实有神经卡压且保守治疗失败的患者，在踝部进行胫神经减压治疗是很有效的。
免费咨询电话：15171473501 15971443349 龙冲
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