肩胛部针刀入路临床探讨

　　肩胛骨为三角形扁骨，位于胸廓的后面，与锁骨共同组成肩胛带。有三缘（上缘、外侧缘、内侧缘）、三角（上角、下角、外侧角）和二面（前面、后面）。肩胛骨前面微凹，在凸出的后肋骨处滑动。

 

　　肩胛带是用来描述肩胛骨和锁骨的活动。胸锁关节和肩锁关节使肩胛带产生运动。肩胛带的运动有上提、下降、前伸、后缩、上旋和下旋六种运动类型。有五块肌肉附着于肩胛骨和锁骨，并提供肩胛带的运动。

 

　　上提/下降和前伸/后缩是线性运动。

 

　　上旋和下旋是角运动。

 

　　除上述以外，还有一种肩胛骨的运动是肩胛骨倾斜。这种运动通常发生在肩关节过度伸展上。

 

　　斜方肌是一块较大的表层肌肉，左右两侧看起来是菱形状的肌肉。根据功能，又被分为三部分：上斜方肌、中斜方肌和下斜方肌。这样分化的原因是，它们分别在三个不同的拉伸方向（上、内、下）时肌肉运动。

 

　　上斜方肌

 

　　起点：起于枕骨和颈椎棘突的项韧带

 

　　止点：止于锁骨外1/3和肩峰

 

　　主要活动：肩胛骨的上提和上旋

 

　　神经：脊附属神经（脑神经Ⅺ），C3和C4的感觉部分

 

　　中斜方肌

 

　　起点：起于C7-T3

 

　　止点：止于肩胛冈

 

　　主要活动：肩胛骨的后缩

 

　　神经：脊附属神经（脑神经Ⅺ），C3和C4的感觉部分

 

　　3）下斜方肌

 

　　起点：起于棘突的中段和胸椎下段

 

　　止点：止于肩胛冈底部

 

　　主要活动：肩胛骨的下降和上旋

 

　　神经：脊附属神经（脑神经Ⅺ），C3和C4的感觉部分

 

　　斜方肌的三个部分中，中斜方肌是主要动力来源，而上斜方肌和下斜方肌只起到辅助作用。上斜方肌和下斜方肌在上提和下降互相拮抗，而在上旋运动时是主动肌。在上旋的过程中，这些肌肉的共同作用，使肩胛骨形成一个方向盘。

 

　　解剖观察

 

　　1、喙突部的结构观测

 

　　揭开皮肤及皮下组织，拨开深筋膜，可见头静脉约在三角肌前部及胸大肌外侧部显露喙突及其周围结构，胸小肌止点附着喙突内缘；肱二头肌短头和喙肱肌起自喙突中外侧及尖端；（注：在新鲜实体可见。在此肌腱下方有喙突下滑夹存在，在陈旧尸体上不可见到）喙肩韧带自喙突的上缘起而连于肩峰的内下缘止。在喙突的内前方测得胸前神经，头静脉等距喙突内缘1.91±0.25cm（X=SD,以下同此）。在喙突下方，胸小肌下缘外侧测得液面管壁丛等距喙突尖2.4±0.57cm。

 

　　2、结节间沟部及肩峰部的结构观测

 

　　向后翻起三角肌，显露肱骨大结节上后部，可见到三角肌下滑夹，测得此来直径约2.11±0.14cm；拨开该夹壁底可见冈上肌，冈下肌及小圆肌肌腱的抵上腱点，测得冈上肌止腱宽度为1.22±0.21cm；冈下肌止腱宽为1.64±0.20cm；小圆肌止腱宽度1.19±0.15cm。以上止腱依次自大结节顶端至后下方排列（又称肱骨大结节的三份即：上份、中份后下份。）

 

　　在大小结节之间可见结节间腱鞘，鞘内为肱二头肌长腱通过该腱起盂上结节）测得此鞘长约2.45±0.32cm，宽度为0.64±0.08cm，鞘壁厚约0.10±0.01cm，旋肱前后血管主干多于此鞘下段绕肱二头肌长头腱深面交叉而行向外侧。本组尚在30例成人肱骨标本上测得结节间沟长约2.93±0.30cm，沟宽约0.94±0.09cm，沟深约0.36±0.08cm。

 

　　3、冈上肌部结构观测

 

　　向外翻起斜方肌，显露冈上肌上面和部分肩峰下滑囊，测得此囊自肩峰内缘至喙肩韧带外缘的中点距离约2.72±0.28cm。于冈上肌中外1/3交界处横断该肌并向外翻起，可见到肩胛上神经血管末肩胛上下横韧带之间斜行越过冈上窝，测得此段结构长约2.24±0.50cm，并测得此段血管神经束中点至肩峰内缘距离为2.49±0.46cm，测得此处冈上肌厚约2.02±0.32cm。此外还在30块肩胛骨标本上测得肩胛骨上、下切迹连线中点至肩峰内缘距离的2.60±0.24cm。

 

　　4、肩胛上角及其内缘结构的观测

 

　　此部皮肤甚厚，与皮下组织连接紧密。向外翻起斜方肌，显露深面的肩胛提肌，大小菱形肌等，并可见副神经自斜方肌前缘中外1/3交界处潜入该肌深面，行经肩胛上角内侧，沿肩胛内缘浅面的稍外处下行支配该肌。此处测得副神经上角内侧约1.00±0.80cm，于肩胛内缘中上1/3交界处测得副神经距内缘浅面外侧约1.39±0.53cm。向外翻起大小菱形肌及肩胛提肌，可见肩胛背血管神经末由肩胛提肌前缘至该肌的深面，测得该束血管神经束距上角内侧约1.28±0.33cm，而后沿肩胛内缘深面稍偏外下行分支分布于大小菱形肌深面。

 

　　临床应用要点

 

　　1、喙突部应用要点：绘图不疼痛多由附着于喙突尖部的肌性结构损伤病变所致。因此可以喙突为标志人刀，使刀口顺喙肱肌和肱二肌短头纤维方向作纵行疏剥或向内下方顺胸小肌的纤维行走方向作纵向剥离。由前述解剖观测可知胸前神经从头静脉等结构位于喙突的前内侧；腋血管神经束则在喙突下方行向下外。因此在喙突内缘处沿胸小肌操作剥离时，应靠近喙突，避免伤及上述结构。

 

　　2、肱骨大结节和结节间沟部应用要点：此部疼痛多由于腱袖慢性损伤或三角肌下滑囊炎以及肱二头肌长头腱炎等引起。因此腱袖炎症粘连或三角肌下滑囊炎，可以大结节为标志。自肩峰下缘处入刀，深达大结节骨面，使刀口冈上肌、冈下肌及小圆肌止腱纤维方向纵行切剥，参考文本观测的止腱宽度；三角肌下滑囊炎位置略浅，刺入三角肌下筋膜后，于肩峰外缘稍外的大结节表面做铲削通透剥离。

 

　　肱二头肌长头腱鞘炎入刀时应以大、小结节为标志，刺入结节间沟内的腱鞘壁上，使刀口顺长头腱走向纵行切开狭窄段的腱鞘。在解剖观测中见到旋肱前血管主干多从结节间腱鞘的下段深面穿过。所以对此鞘下段肥厚狭窄的作切开松解时，不宜作深达沟底的纵行操作，以免损伤旋肱前血管。

 

　　3、冈上肌部应用要点：冈上肌慢性损伤及肩峰下滑囊炎，二者常相互影响，表现为冈上窝偏外侧和肩峰部及大结节止腱处明显压痛。此建议采用下述二种途径手术。其一肩胛冈为标志，于之上缘中、外1/3交界处刺入冈上肌腹与腱结合部，刀口顺肌纤维走向一致纵行疏剥；其二以肩峰内缘为标志，针刀紧挨内缘向外下斜行刺如肩峰下滑液囊行通透性松解。由于肩胛上血管神经束自冈上窝底横行越过。位置略偏外侧，对冈上肌腹作纵行疏剥时，刀口与该束结构垂直，极易伤及。故操作应密切注意患者针感，参考本文所测冈上肌厚度（约2厘米），勿超过此厚度，可避免损伤。

 

　　4、肩胛上角和脊柱缘部应用要点：此部疼痛原由肩胛提肌损伤和菱形肌损伤引起，压痛点分布于肩胛上角和肩胛脊柱缘区。因此可以上角为标志，使刀口向内上方顺肩胛提肌走向作纵向剥离；其次菱形肌损伤则使刀口与内缘垂直，顺菱形肌走向作纵向疏剥或使刀口顺肩胛内缘略加朝外，于菱形肌附着处骨面上作横行剥离。

 

　　由于副神经和肩胛背神经均在上角内侧附近下行，走向基本与肩胛骨内缘平行，故在上角部操作时强调进刀点靠近上角并使刀口于肩胛提肌纤维平行，避免损伤副神经及肩胛背神经；此外副神经下段多经肩胛内缘浅面稍外下行分布斜方肌，因此顺菱形肌纤维方向纵行剥离时，刀口不宜超过肩胛内缘，以免损伤副神经下段。

 

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