枕神经阻滞疗法的中国专家共识（2019 版）

　　【摘要】枕神经阻滞是一种治疗不同类型头痛的方法，可单独应用或与其他治疗方法相结合。枕神经阻滞方法有多种，缺乏统一标准。但枕神经阻滞应是个体化的，并以精确的病史、完整的神经系统检查和专家的技术执行为基础。由于目前国内缺乏枕神经阻滞的专家共识和指南，本专家组在对现有文献和临床经验进行全面回顾和分析后起草本共识文件。

 

　　循证医学证据和说明

 

　　本共识工作组针对枕神经阻滞的核心问题，制定了文献的检索和评价策略，对文献的质量和可信度进行综合评估，筛选出相关文献，并综合专家共识，修订本文。主要原则如下。

 

　　一、在全方位复习临床循证医学研究的基础上，由工作组专家和团队分工写作而成，并多次修改。

 

　　二、针对枕神经阻滞的核心问题，包括方法、适应证、禁忌证等，由工作组确定文献检索策略，检索数据库包括PUBMED、EMBASE、CBMDISC、CNKI、万方、维普、CMCC等近10年的相关文献，但由于部分问题研究较少，而采用了10年以前的证据。

 

　　三、证据质量水平的评价由工作组进行评定，主要影响因素包括随机对照、样本量等，证据水平分为A、B、C，分别对应证据质量的高、中、低。见表1。

 

　　四、本共识采用的证据质量评级和推荐等级均参考欧洲标准，并根据国内实际情况进行了适当调整。但需要注意的是证据质量评级和推荐等级是相互独立的，主要是因为关于枕神经阻滞的研究不足，大型RCT研究缺乏。见表2。

 

　　五、本共识的制定过程参考了国外及中华医学会临床制定指南的标准流程。

 

　　枕神经阻滞疗法在疼痛诊疗中的地位和作用

 

　　枕神经阻滞是一种治疗不同类型头痛的方法，可单独应用或与其他治疗相结合。多篇研究显示枕神经阻滞对颈源性头痛具有较好的治疗价值。自采用医疗方法开始对不同类型头痛和颅面神经痛患者的不同颅神经或颈神经进行神经阻滞治疗以来，已有几十年的历史，近年来经验不断增加，进行枕神经阻滞，可以取得良好治疗效果，且创伤小、见效快、操作时间短，可反复进行。然而，不同专业人员之间的使用模式存在很大的异质性。头痛患者的枕神经阻滞应始终是个体化的，并以精确的病史、完整的神经系统检查和专家的技术执行为基础。

 

　　枕神经阻滞包括枕大神经阻滞和枕小神经阻滞，常用于改善不同类型的慢性原发性头痛（每月15日以上头痛），包括：枕神经痛、颈源性头痛、偏头痛和丛集性头痛。神经阻滞具有创伤小、不良反应少、镇痛效果明确、起效快等优势。以颈源性头痛为例，此型头痛主要是枕大神经受压、牵拉或颈部多种因素影响导致枕大神经颈源性头痛。枕大神经痛是临床常见病、多发病之一，患者疼痛的发作位置较固定，临床中多表现为阵发性或持续性疼痛，开始于一侧或双侧后枕部且向头顶部放射，少数向同侧上颈部或颞顶部放射，性质为针刺样，刀割样或烧灼样疼痛，痛时患者不敢转头，颈肩部处于僵硬状态，常伴有头晕、肩背部酸痛。查体可见枕大神经出口处有压痛，耳项线以下至发际处痛觉过敏或感觉减退。该病病因较复杂，细菌、病毒感染是发病原因之一，但多数认为枕大神经走行路径较长，分布范围广，易受颈部寰枢关节病变以及上颈部多块肌肉状态的影响。此外，枕部、后颅窝肿块、寰枕畸形、颈髓肿瘤及空洞也会影响枕大神经的特殊通道结构，导致卡压产生症状。其诊断主要依靠病史及症状，神经检查多无阳性结果，影像学检查对鉴别诊断有价值。通过枕大神经阻滞，可以有效缓解患者头痛症状。枕神经阻滞在一定程度上可避免全身用药带来的副作用、手术治疗过程中产生的严重并发症，神经阻滞已经成为疼痛治疗的主要方法之一。在许多病例中枕神经阻滞疗效明确，多篇研究显示枕神经阻滞对原发性头痛、脊膜穿刺后头痛患者具有较好疗效，可以明显减轻患者头痛发作次数、发作持续时间和疼痛程度。

 

　　枕神经的解剖学特点

 

　　一、枕大神经的解剖学特点

 

　　枕大神经是第2颈脊神经后支的感觉分支，与枕小神经共同支配枕部皮肤直至头顶感觉。由C2神经发出后在寰枢关节后内侧的寰枢间骨筋膜裂孔出椎管（见图1），呈弧形绕过头后下斜肌（同头下斜肌）下缘，向上、内行走，穿行于头半棘肌和头最长肌之间的筋膜平面。在穿出头半棘肌之前始终在头后下斜肌后表面上走行，当穿出斜方肌上部时，在上项线距枕外隆突约3.5 cm处，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成的一纤维骨性孔道，直径约2 mm。浅出皮下后位于枕动脉内侧，分成2～5支，支配枕部皮肤，皮支最远可分布到冠状缝（见图2）。此外，枕大神经行走路径较长，分布范围广泛（见图3），在整个途中容易形成卡压的部位有2处：第一处在头后下斜肌处；第二处在其穿出斜方肌部位。