慢性腰痛常见病因之一 腰椎小关节疼痛

　　慢性腰痛是一类严重影响患者生活质量的常见疼痛症状，其中就有一种病因是腰椎小关节紊乱导致的轴性腰痛。腰椎小关节疼痛综合征也称为腰椎小关节紊乱或小关节滑膜嵌顿。多由于轻度的急性腰扭伤或弯腰猛然起立，使滑膜嵌入小关节之间，造成小关节交锁或脱位，使腰椎活动受限。

 

　　什么是小关节

 

　　椎骨由椎体、椎弓、椎骨连接组成。其中椎弓有七个突起，分别为椎弓根、椎板、上关节突、下关节突、棘突和左横突、右横突。我们要讨论的小关节，就是由上椎骨的下关节突与下椎骨的上关节突组成的稳定结构。

 

　　该关节为滑膜关节，在其关节面有软骨覆盖，具有一小关节腔，周围有关节囊包绕，其内层为滑膜，能分泌滑液，以利于关节运动。

 

　　腰椎关节突关节面的排列为半额状位及半矢状位，其横切面近似弧形，对伸屈、侧屈及旋转均较灵活。当腰椎受到过大的垂直负荷应力或是腰椎过分旋转的剪力作用时小关节容易发生损伤性滑膜炎，导致关节面软骨营养不良，软骨表面变薄出现裂隙，关节面不平整，软骨下的骨松质也会发生退行性改变，骨质变硬。

 

　　关节囊在承受超负荷应力或剧烈旋转应力后可以撕裂，并形成纤维瘢痕化。当椎间盘退变椎间隙变窄时，可致小关节囊松弛直接造成小关节半脱位。

 

　　腰椎小关节疼痛病因分析

 

　　1.多为腰部旋转运动或突然转身或伸腰直立时关节间隙一侧增宽，产生负压，关节滑膜被吸入关节内，腰部伸直时滑膜被夹于关节面之间，关节滑膜有脊神经后支的内侧支分布，可引起剧烈疼痛。

 

　　2.小关节错位随着年龄增大，椎间盘逐渐发生退行性改变，关节突关节的稳定性受到影响，可产生剪切应力，久之引起小关节错位，甚至半脱位。

 

　　3.小关节退行性关节炎长期的伸屈和侧向运动使椎间松动，单位关节面积的负荷加大，关节软骨及软骨下骨应力增加。

 

　　4.还可因周围关节囊的损伤产生骨赘等发生小关节紊乱症。

 

　　腰椎小关节疼痛的症状

 

　　患者多数在扭腰或弯腰变为伸腰的过程中立即产生单侧或双侧下腰部疼痛，活动腰部则疼痛加剧，甚至向臀部大腿及骶尾部放射。一般不累及小腿。检查发现腰椎棘突处肿胀、压痛、偏歪，腰椎旋转整复或斜搬治疗后症状减轻或消失。早期可有神经根刺激症状，可发生下肢痛，一般牵涉的范围略小，并不按神经根分布区扩散。

 

　　腰椎小关节疼痛的影像表现：CT显示典型的小关节异常主要包括小关节增生肥大,骨赘形成,关节间隙变窄,小关节真空现象,小关节半脱位,关节囊钙化及两侧小关节不对称以及侧隐窝狭窄,椎间盘真空征及轻度腰椎退行性滑脱。

 

　　腰椎小关节疼痛的诊断及治疗

 

　　目前的诊断依赖于患者的病史、症状、体格检查和诊断性阻滞的联合判断。尚无特异性的体格检查或病史指征能够可靠地预测个体对腰椎小关节阻滞的反应。腰椎小关节注射或脊神经后内侧支阻滞的治疗效果阳性被视为腰椎小关节疼痛的诊断金标准。

 

　　1.保守治疗

 

　　药物治疗（如非甾体抗炎药、肌松药、抗抑郁药）、物理治疗（锻炼、热疗/冷疗、按摩）、中医针灸、激痛点疗法、整脊及营养等方法。

 

　　2.腰椎小关节诊断性阻滞

 

　　诊断性阻滞是将局部麻醉剂和皮质类固醇制剂注射至腰椎小关节内或支配小关节的脊神经后内侧支，减轻或消除小关节周围的炎症，阻断疼痛信号的发生或传导。

 

　　最影响注射药物扩散程度和阻滞特异性的因素是药物容积，对于腰脊神经后内侧支阻滞，研究发现0.25ml和0.5ml的造影剂均可浸润至目标神经根的后内侧支，但更小的容积向相邻结构扩散范围更小,因此腰椎小关节脊神经后内侧支阻滞建议使用药物的总容积≤0.5ml。

 

　　对于腰椎小关节注射，研究发现当注射至关节内的药物超过1.5ml时，会导致关节囊破裂并使药物渗漏至硬膜外间隙，因此腰椎小关节注射药物容积应小于1.5ml。

 

　　鉴于反复使用皮质类固醇注射可能伴随系统性并发症等副作用，建议对于腰椎小关节反复介入治疗后风险增加的患者，或阻滞成功率很高的患者，可考虑在阻滞中添加皮质类固醇，以期获得长期缓解。

 

　　3.腰椎小关节射频消融治疗

 

　　如果患者对小关节阻滞效果明显但难以维持，可进行相应节段脊神经内侧支射频消融治疗。

 

　　L1-L4脊神经后内侧支起始于其下方的上关节突和横突根部交界处，部分人群的后内侧支可能被卡在钙化的韧带下，这种情况最常见于L5。因此可对L5后侧支进行射频消融，其位于S1上关节突和骶骨翼之间的凹槽内。

 

　　建议射频电极与后内侧支近乎平行放置，以增加射频消融的可靠性和准确率。腰椎小关节后内侧支射频消融治疗后，患者疼痛缓解具有时间限度，因此可重复进行射频消融。

 

　　腰椎小关节治疗中的常见并发症包括误穿或血管损伤、组织灼伤、射频消融相关疼痛和不适、脊髓或脊神经根损伤、射频消融相关脊柱肌肉退化。

 

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