【槪述】
肺结核病(pulmonary tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80%〜90%,其中痰中排菌者称为传染性肺结核病，1882年Koch发现结核菌和本世纪50年代初以INH问世为标志的抗結核化疗时代的到来，是人类与结核病漫长斗争历程中最具代表性的里程碑。现代化疗和其他防治措施的巨大成功曾使人们期望在本世纪末或下世纪初10年内在发达国家首先消除结核病。但是自80年代中期以来,在美国等发达国家由于AIDS流行等原因，結核病疫情回升，并岀现了多重耐药菌等新挑战，近期消除结核病的希望陷I：破灭。发展中国家近40余年来结核病防治虽然取得成绩,但疫情依然严重。我国结核病疫悄员然显著下降，但我国是世界人口大国.目前也同样是世界结核病大国。据估算我国每年因结核病丧失劳动力损失劳动□139亿个，合经济损失35亿元。故结核病不仅是一个重要的公共卫生问题，而凡直接影响国民姫济的发展。
【有关解剖】
参见慢性支气管炎。
【病因病理】
肺结核病虽然是结核分枝杆菌感染性疾病，但是.我们不能光看到结核杆菌对人的感染，而更应看到这种感染是因人而异的，有易感人群，冇的人就处在肺结核病的人群中，也不患肺結核病，有的人离肺結核病人群很远，却患」'肺結核病.这是什么原因呢？这是因为易感人群肺部冇r适合结核杆菌生K的环境。这个环境是什么呢？人的抵抗力下降是造成这种环境的主要原因，过度的疲劳.长期的情绪不佳等，都是造成这种抵抗力下降的因素”这些因素所引起的根本的牛理病理变化是：电生理线路的功能减弱、体液代谢的潴倒、微循环障碍等。中医称之为肺捞，不是没有道理的，而“房”的本质即如上述，所以我们在治疗的时候，就必须从这些本质入手，兼顾处理結核材菌感染的问题。此病就会得到有致而彻底的治疗《
【临床表现】
一、发病过程和临床类型
（一）原发型肺结核
初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典槌病变包括肺部原发灶'引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症，W若联合称为原发综合征。多见于儿童，偶尔见于未受感染的成年人，近年来育年和成年人原发肺结核发病冇增高趋势，多好发于胸膜下通气良好的肺区如上叶卜部和下叶卜.部，其时机体尚未形成特异性免疫力，病菌沿所属淋巴管到肺门淋巴结，进而可出现早期菌血1L大约4〜6周后免疫力形成・上述病变迅速被控制•原发灶和肺门淋巳結炎消退、仅遗留钙化灶，90%以上不治自愈。倘若原感染机体不能建立足够免疫力或变态反应强烈•则发展为临床原发型肺结核。少数严重者肺内原发让可成为千酪性肺炎；淋巴結十酷性坏死破人支气管引起支气管结核和沿支气管的播散；肿大的淋巴结压迫或大量坏死物破人和阻塞支气管可岀现肺不张；早期菌血症或干酩样病变侵蚀血管可演变为血行播散性结核病。多数原发型肺毋i核临床症状轻微，儿童发育不受影响。
（二）血行播散型师结核
大多继发于原发型肺结核，儿童较多见。在成人，原发感染后潜隐性病灶中的给核函破渍进入血行，偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病吐侵蚀邻近淋L2血道而引起。入侵途径不同，病变部位亦异。由肺静脉入侵，经休循环则引起全。播散性结核病；经肺动脉、支气管动脉以及体静垦系统入侵者主要引起肺部栗粒性结核；极个别情况下肺部病灶中的結核爾破人一侧肺动脉.弓I起一侧或一部分肺的粟粒性结核、本型肺靖核发生于免疫力极度低下者，诱因包括麻疹、百口咳、糖尿病、分娩以及免疫抑制状态等。一次性或短期内大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床占现复杂多变，常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核"当少鱼结核菌间歇性多次入浸血道或机体免疫力相对较好时，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核.病变局限于帅或其中一部分。临床上比较少见。
（三）继发型脯姑核
由于初奧后体内潜伏病灶中的结核歯重萩活动和释放而发病，极少致可为外源性再感染。本型是成人肺结核的最常见类型，但不完全等同于成人结核病。常呈慢性起病利经过，继发烈肺结核可发生于原发感染后的任何年龄，其诱因除全身性免疫力降低外・肺局部因素使静止的纤维包裹性病灶或钙化灶破溃亦可诱发。但是临床卜.绝大多数继发型肺结核并无明确诱因可寻。继发型肺结核在病理和X线形态上乂有渗出型浸润性肺结核、增生塑肺结核、纤维干酪性肺结核、T酪性肺炎、空洞性肺结核、结核球（瘤）、慢性纤维空洞性肺结核等区分。继发型肺结核好发于两肺r.叶尖后段或下叶背段，肺门淋巴结很少肿大，病姓区段局限，但易有干酩坏死和空洞形成.排菌较多，不同于大多数原发型肺结核不治自愈、很少排菌的特点，在流行病匕更具重要性。
二、症状和体征
肺结核临床衣现多种多样,虽然不同类型和病灶性质、范围可以足页要决定因索・但机体反应性和肺功能储备能力亦有重要影响，例如有的病例x线匕病变范困颇广、组织破坏甚重，而临床症状轻微"
（L）全身症状发熱为肺结核最常见的全力性毒性立状•多数为长期低热，每于午后或傍晩开始，次晨降至正常，可件有倦怠、乏力、夜冋盗汗，或无明显自觉不适。有的患者表现为体温不稳定.于轻微劳动后体温略见升高，虽经休息半小时以上仍常难以平伏；妇女及月经期前体温增高，月经后亦不能迅速恢复正常。当病灶急剧进展扩散时则岀现髙热，呈稽留热或弛张热型，可以有畏寒•但很少寒颤，岀汗一般也不多。肺结核髙热患者尽管可能由于未能及时确诊治疗而持续不见改善•但全身状况相对良好，其他全身症状有食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、而颊潮红等轻度毒性和植物神经功能素乱症状。
（二）呼吸系统症状
1.咳嘛咯痰浸润性病灶咳嗽轻微.干咳或仅冇少量牯液痰，有空洞形成时痰量增加.若伴继发感染，痰呈脓性。合并支气管结核格咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳.伴局限性哮鸣或喘鸣。
2-咯血约1/3-1/2病人在不同病期有咯血，结核病灶的炎症使毛细血管通透性增高，常表现为痰血；病变损伤小血管则血量增加；若空洞壁的动脉瘤破裂则引起大咯血，出血可以源自肺动脉•亦可来Cl支气管动脉。咯血的临床症状和严車性除与咯血量多少有关外，在很大程度上还取决于气道的清除能力和全身状态。凡合并慢性气道疾患、心肺功能损害、年迈、咳嗽反射抑制、全身衰竭等状态使气道清除能力削弱者均易导致窒息。咯血易引起结核播散，特別是中、大量咯血吋，咯血后的持续高热常是有力提示。
3.胸痛部位不定的隐痛常是神经反射作用引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重而患侧卧位症状减轻.常是胸膜受累的缘故，膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。
4.气急重度毒血症状和高热可引起呼吸频率增速。但真正气急仅见］：广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿时.严重者可井发肺心病和心肺功能不全。
（三）体征取决于病变性质、部位、范围或程度。当粟粒性肺结核偶可并发成人呼吸窘迫综合征.表现严軍呼吸困难和顽固性低算血症。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰晋。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊肩胛间区闻及细湿啰音行极大提不诊断价虬空涧性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸咅或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调空瓮音，现已很少见。慢性纤维空洞性肺结核的体征有胸廓塌陷、气管和纵隔移位、叩诊咅浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。支气管结核有局限性哮鸣音,特别是于呼气或咳嗽末-
（四）特殊表现
1-变态反应性表现临床表现类似风湿热。多见于者少年女性。多发性关节痛或关节炎，四肢大关版常受累。皮肤损需表现为靖廿性红就及环形红斑，前者多见，好发于四肢尤其是四肢伸直面及踝关节附近，间歇性地出现。常伴有於期低热"水物酸制剂治疗无效。
2.无反J应性结核是一种严重的网状内皮系统结核病，亦称结核性败血症。肝、脾、淋巴结或骨髓以及肺、肾等呈严电十酪性坏死，其中有大量成銭結核南・而缺乏类丄皮细胞和□细胞反应，渗出性反应亦极轻微。见于极度免疫抑制的患者。絲床表现持续髙热，骨髓抑制或见类白血病反应。肺部见血行播散型肺结核的临床表现〉但症状和X线表现往往很不明显或者飮如。
3.特殊宿主结核病的不典型去现；免疫抑制、老年人、糖尿病、矽肺及慢性呼吸道疾病等特殊宿主发生结核病时，临床〈包括X线）表现往往很不典型，起病和临床经过或隐匿或急骤，变化不症状常被掩盖或“伪装”，极易误诊。
4-此外，某些严重肺結核特別是血行播散性肺结核患者冇时出现血象改变如贫血、粒细胞减少（甚至出现红细胞、白细胞、血小板-：个系列同时减少）、类冃血病反应：肝功能损害如胆红素、转氮瓣、碱性磷酸的、y-谷氨酸胺转肽酶等增髙；也解质尸常低钠、低氮血症等。这些改变非结核病特有，临床上木易与结核病加以联系，增加r诊断困难，
【诊断依据1
-、诊断步骤和方法
<-）病史和临床表现①反复发作或迁延不愈的咳嗽咯痰.或呼吸道感染经抗炎治疗3〜4周仍尤改善；②痰中带血或咯血；③长期低热目.发热原因不明：④体检肩胛间区有湿啰音或年轻患者有局限性.哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素.尤其是糠尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性幻.斑等异常发现；⑦有渗出性胸膜炎、肛搂、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童冇家庭开放性肺结核密切接触史者均应提高警惕。
（-）影像学检查
1-原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶、淋巴竹•炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。肺内原发灶可发生于肺呀任何部位.但以上叶卜,部或下III tl部近胸膜处居多。
2,急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布「•两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散型肺结核粟粒大小和密度不•，多趋于增生型，范围较局限，一般位卜两上肺”
3.继发性肺结核的X线表现复杂多变.或云絮片状，或斑点（片）结节状，十酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。肺结核空洞又有“无壁“空洞（急性空洞）、厚壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、慢性纤维空洞等不同形态.一股说其洞壁比较光整，液平少见或仅有浅液平，病期梢长则冋时出现纤维化或钙化病灶.慢性继发型肺结核的特征性X线征象是多形态病灶的混合存在，好发于I•.叶尖后段和下口背段，只有诊断意义貝
胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的签別诊断.在显示纵隔，肺门淋巴结、肺内空洞、钙化、支气管充气征和支气管扩张等方面较X线敏感，于诊断困难病例有重要参考价值。
（三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法°涂片抗酸染色镜检快速简便，
在我国非典型分枝杆菌尚属少见，抗酸杆曲阳性肺結核诊断即基本成泊直接厚涂片阳性率优于薄涂片，为目前普遍采用，
（四）血淸学校查結核菌的抗原十分复杂，体液免疫的意义尚不清楚，抗体不仅量微而且种属特异性不易确定。目前大量报告的酶联免疫吸附试验（ELISA）敏感性颇高，但特异性尚不够'福总,依赖于所用抗原，纯化分枝杆菌抗原与优于粗制抗原和PPD•但也非单一特异性抗原决定胶.只当制备出特异性抗原和单克隆抗体，才能有效提高EIJSA的特异性。
肺结核病的诊断通常不难.重在临床医师提高认识和警觉。凡X线表现不能排除其他疾病或者不典型而痰菌及其他实验室检査未能确立诊断者，则应逬一步搜寻病原学和/或病理诊断证据，纤支镜是目前最为实用的手段。倘无条件行纤支镜检査，则根据临床诊断倾向有选择性地给予试验性抗结核治疗亦不失为--种现实的方法，但观察期限不宜超过1〜2个月。
二、活动性判定
活动性判断应结合临床、X线表现和痰菌决定，而主要依据痰菌和X线。临床症状和血沉在无法检査结核菌的肺外结核可以有较大参考价值。儿童特别是婴幼儿病例则主要依据结素试验和X线。痰菌阳性肯定具有活动性。X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）都是活动性的征象；增生型病灶、纤维包裏紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。初次胸片不能肯定活动性的病例可作为“活动性未定”，给予动态观察。我国规定痰菌阳性的活动性肺结核在管理上划为I组，具冇传染性；痰菌阴性而X线显示活动性为II组（非传染性）。活动性肺结核为化疗的适应证。病变无活动性、痰繭连续阴性（毎月至少检査1次）6个月以上或空洞虽然存在、但揍菊连续阴性1年，称为稳定斯，属登记管理ID组。稳定性詞例经2〜3年观察.病灶不变、痰菌持续阴性，即为临床痊愈，注销登M管理。
三、鉴别诊断
不同类型和X线表现的肺结核需耍崟别的疾病不同一下面按不同类型的肺结核罗列需要鉴别的病种。
（-）原发型肺诂校当X线仅显示肺内病灶面肿大的肺门淋巴结不明显，或原发病灶周围有大片滲出、病变范围波及整叶并将肺门掩盖时，须与各类非结核性肺部炎症鉴别。如原发灶出现干酪坏死和空洞.须与肺脓肿相鉴别。支气管淋巴结结核需要鉴别的疾病有结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、转移性恶性肿痛和其他各类纵隔肿瘤•
（二）血行播散型肺结核重度毒血症状而早期X线征象不明显时当与伤寒、败血症等非结核性感染和其他各类发热性疾病鉴别。从肺部栗粒性病变看，非结核性肺部感染，肺泡细胞癌、肺淋巴管癌、各类肺泡炎和弥漫性肺间质纤维化等都属于鉴别之列。
（三）继发型桁结核肺内主要表现为渗出性病变时，与各类细蔺性和非细菌性肺炎较难鉴别，应深调痰结核繭检査。可给予不含抗结核作用的抗生素积极抗炎治疗并短期随彷复査。干酪性肺炎应与肺炎球菌或其他病原菌引起的大叶肺实变相鉴别。肺结核空洞当周围有较多炎性沒润时易与肺脓肿混消，薄壁肺结核空洞须与肺囊肿和囊性支气管扩张鉴别。结节状结核灶、結核球以及支气管结核引起支气管阻塞征象应特别注意排
第T内科庆病除肺癌，偶尔肺結•核空洞内壁不规整利叫凸不平.则须与癌性空洞加以区别。
【治疗依据的理论】
针刀区学治疔肺结核.除了消除结核杆菌感染的致病因素外.主奥针对电生理线路的功能减弱、新陈代谢的基本生命活动的功能下降、微循环障碍包括体液微街坏障碍来进彳亍调节。
【治疗】
一、针刀治疗
1.在G棘突下和［棘突上的两棘突之间进针刀’刀口线和脊杆纵轴平行.针体斜向F方与背部呈80°角刺入，深度0.3〜0.5cm之间.纵冇剥离2〜3下即可。
2-在'匚和K棘突之间的连线卜中点处作一点.通过这点作-垂直丁脊柱纵轴线的横线，并从此点沿此横线向两側各旁升3寸（同身寸）定两点，在此两点逃甘丿J.刀【1线和并柱纵轴线平行，针体和背部平面垂直刺入，深度达肋骨背面，纵行剥离2〜3下即可。在纵行剥离时速度应缓慢，不可快速。
3.在1"棘突之间通过两个棘突的中点.划一远首于脊柱纵轴线的横线.并以此中点向两侧备旁开一寸半（同以寸）.在此两点上进针刀.刀丨【线和脊柱纵轴线平行.针体垂直于背平而刺入.深入达肋骨背面，纵行剥离2〜3卜即可。在纵行剥离时.速度应缓慢，不可快速。
4.在两侧饌韧带外侧缘叫陷处各定--点.向下3寸（同身寸）.离胫骨中线后外方1寸处进针刀,刀口线和胫骨中线平行，钉体利人体的冠状面垂肖刺人，深度1.5-2cm,纵行缓慢剥离2〜3下即可，
以上的针刀治疗相隔两周进行1次,，
二、手法治疗
1-在双侧肘横纹外侧，肱橈肌内婀指压10秒钟，
2.在锁骨下第-・、二肋骨间距身体前正中线6寸（同身寸）处.指压Z秒钟。
三、药物治疗
水煎服，每犬1剂.分2次服。如属于血型播散型结核,则加桃仁log、红花log、朮灵脂10氐
2.门服下列西药:
利福平，每日早卜一空腹顿服（）,45g,小儿每口10〜20mg/公斤顿服。孕妇、新生儿、肝功能不全者慎用。
异烟辟，每H3次，每次0.】g,小儿每H 1（）〜20毫克/公斤顿服，
四、康复治疗
1.每犬清晨用白果仁50g加冰糖50g清炖.空腹顿服。
2.每天早晚在空气新鲜处，作深呼吸・各50次.
五、护理
1-按内科病的常规护理执行。
2.让患者在保证休息的情况下,作力所能及的轻微活动，尽虽避免整天卧床休息.
