针刀治疗“肋痛”的思路与方法

　　针刀治疗“肋痛”的思路与方法

 

　　相关解剖

 

　　腹外斜肌位于胸下部和腹部外侧皮下，属腹部浅层肌，是腹肌中最宽大的阔肌。其肌的外半部是肌腹，呈长方形，内半部是腱膜。揭开皮肤，皮下组织即可见到腹外斜肌及起止附着点。腹外斜肌以锯齿状的肌齿起自下八肋（第5~12肋）的外侧。其上、中部肌纤维以斜插兜的方向由外上斜向内下，达腹直肌外缘附近移行成腱膜；经腹直肌前面至正中白线与对侧同肌会合。该肌后缘游离。后部肌纤维垂直向下，止于髂嵴前部外侧唇。腹外斜肌下部呈腱膜状，附着于髂前上棘至耻骨结节，并形成连结于两点间的腹股沟韧带。该韧带在耻骨结节上方处的腱纤维分裂开来，形成二脚。其内侧脚止于耻骨联合，外侧脚止于耻骨结节，从而形成了腹股沟管皮下环（腹股沟管浅环）、腔隙韧带（陷窝韧带）以及耻骨梳韧带（腔隙韧带的延续）。腹外斜肌的作用是前屈、侧屈并回旋脊柱，同时稳定人体躯干。腹外斜肌受7~12肋间神经支配。

 

　　肋间神经与血管与肋骨的关系是十分重要的。其肋间A、V、N均行于肋间隙中。他们之间的关系是不恒定的。在肋角附近，肋间血管与神经主干沿上位肋骨下缘前行，并发出一小支（下支）沿下位肋骨上缘前行；在肋角前方（侧、前胸部）肋间V、A、N排列顺序和存在的位置与背侧有明显不同：上位肋骨下缘行走V、A、N；下位肋骨上缘行走为N、A、V，即同一肋间隙中有两对肋间V、A、N走行。这一解剖关系在针刀的操作中十分重要，了解它，可以避免损伤它。此处进刀的深度经以肋骨上、下缘骨面的内侧骨缘为最深的安全界限。

 

　　病理病因

 

　　腹外斜肌损伤多在其止点髂嵴部。当人体屈曲并回旋脊柱时，由于突然或过度的动作而损伤。特别是由于身体躯干在极度旋转位（腹外斜肌极度紧张）时，突然向相反方向用力转体，此时，腹外斜肌则突然收缩，可以造成急性腹外斜肌损伤，在髂嵴前部的腹外斜肌抵止部的肌腱，部分撕裂或完全撕裂。伤者只能弯腰不能直立，在髂嵴前部出现剧烈的疼痛和压痛。因为，此时的应力集中点都在肋部的起点和髂嵴前部边缘的止点上。所以，该肌的劳损和外伤的机会特别多。急性损伤时肌纤维或腱膜韧带撕裂、出血、水肿。通过制动及修复而缓解，并可能演变成慢性损伤。加之劳损，更易形成粘连、疤痕和挛缩而导致特有的症状和体征。

 

　　临床表现

 

　　1、病史有腰部屈曲状态下，脊柱旋转的损伤史。

 

　　2、临床表现

 

　　①急、慢性损伤均可在腹外斜肌起点（下八肋外侧）和止点髂嵴前部有疼痛、肿胀。

 

　　②双侧同时损伤，腰前凸加大；单侧损伤腰部呈侧屈后伸姿势。

 

　　③腹外斜肌主动收缩转体时，疼痛加剧。

 

　　④腹外斜肌起、止点有明显的压痛点。

 

　　⑤腰部屈曲旋转活动受限，主动做此动作，疼痛加重。

 

　　针刀治疗

 

　　1、适应症与禁忌症腹外斜肌慢性损伤是针刀微创手术的适应症。急性损伤超过一个月后，仍有症状者，则视为慢性损伤，可应用针刀微创手术治疗。

 

　　2、体位侧卧位，患侧在上，健侧下肢伸直，患侧下肢屈曲。

 

　　3、体表标志

 

　　腋后线和腋前线及线间区腋后线与腋前线间为腹外斜肌在肋骨上的起点处，上方起点靠腋前线，下方起点靠腋后线。

 

　　肋骨肋骨是最明确的体表标志。在皮下可扪及向外隆出的条状肋骨，肥胖病人需深压方能触之。因此，应仔细扪摸。

 

　　髂嵴髂嵴为髂骨翼的上缘，可用作计数椎骨的标志。两侧髂嵴最高点的连线平对L4棘突或L4-5棘间。直立位时，在身体侧方，髂骨的最高点将髂骨分为前后两个部分，髂嵴上缘又可分为内、外两唇。从髂嵴最高点向前的髂骨部分为髂嵴前部。髂嵴前部，包括髂嵴、髂结节、髂前上棘等。髂嵴前部有多个软组织附着。在髂嵴外唇有阔筋膜张肌、腹外斜肌和背阔肌附着；中间线有腹内侧斜肌附着；内唇有腹横肌和腰方肌附着。

 

　　5、消毒与麻醉皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，局麻后行针刀术。

 

　　6、针刀微创手术操作

 

　　①肋骨面上的压痛点刀口线和腹外斜肌纤维走向平行，刀体与皮面垂直。快速刺入，深达肋骨面。调整针刀至肋骨下缘的骨面上，稍深入至骨缘下，先纵行疏通，再横行剥离。如果粘连较重，可调转刀口线90°切开剥离2~3刀。在肋骨面上的痛点均如此操作。

 

　　②髂嵴前部的压痛点刀口线与腹外斜肌走向平行，刀体与人体矢状面垂直。快速刺入皮肤，直达髂嵴外唇骨面。然后，刀体向尾侧倾斜，与皮面呈30°角，继续深入，刀锋达髂骨嵴前部外唇的骨面上；穿过腹外斜肌腱后，做纵行疏通2~3下，再横行剥离2~3下。在髂骨嵴上的其它压痛点亦同法操作。如腱纤维张力很大，可调转刀口线90°，将腱纤维切割2~4刀。在切割时，针刀应通过髂嵴外唇的腱膜。术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。

 

　　7、手法操作

 

　　①病人坐于治疗台上，双腿伸直。让病人努力做向对侧屈曲腰部，并以一侧之手摸对侧之脚，左右交替，反复数次即可。

 

　　②站立位，做躯体侧弯运动，一手上举，一手掐腰，向掐腰侧弯曲，左右交替，连续数次，其幅度一次比一次加大。再让病人站立地上，双脚叉开，两臂平举，做屈身侧旋运动，以右手摸左脚，以左手摸右脚，反复做数次。

 

　　注意：

 

　　1、在起点进刀，不可在肋间隙，只能在肋骨面上或肋骨下缘紧贴骨面活动，以免刺破胸膜，造成气胸。为此，定点时必须摸清肋骨；进刀时要摸索进入，必达肋骨面，不可急躁。如达不到肋骨面进行剥离，则疗效不佳。

 

　　2、在止点治疗，亦应注意深度。摸索进刀，达髂嵴前部骨面外唇；然后，将刀体向尾侧倾斜45°；刀锋穿过外唇上缘，做纵、横疏通、剥离。刀锋不可离开骨面活动，以策安全，并能达到治疗效果。

 

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