发布时间：2022-05-16文字来源：未知点击数：
早期关节囊增厚，关节腔积液，表现为髌上囊、胭窝及髌骨下脂肪间隙密度增高，进而关节间隙狭窄，关节边缘骨侵蚀，关节面下方出现囊性变。晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。
在类风湿性关节炎中膝关节最易受累，单独发病率也很高，并且常常导致残疾。主要病理变化是滑膜炎、关节腔积液，造成膝关节疼痛和行动不便，晚期可有关节强直。因而控制和治疗膝关节的病症显得十分重要。
【局部解剖】
一、膝关节的骨端结构
膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。
股骨下端膨大，为内髁及外髁，其间为髁间窝，内髁之横径较外髁者长，而纵径（前后径）则较外髁为短。内外髁之软骨面与胫骨上端者相关节，其前方两髁之间软骨面则与髌骨之后软骨面相关节。
胫骨上端亦膨大称为胫骨髁，其关节面较为平坦，称为胫骨平台，略向后倾斜，在胫骨内外髁之间骨质粗糙，其上突出部分为髁间隆突，在其前后各有一窝，即髁间前窝和髁间后窝，在胫骨外髁之外下面有一关节面，与腓骨头构成关节，不与膝关节相通。
髌骨略呈三角形，尖端向下，被包于股四头肌肌腱内，其后方为软骨面，与股骨两髁之间的软骨面相关节，其下极为粗糙面，在关节以外，髌骨后方之软骨面有两条纵峭。中央嵴与股骨滑车的凹陷相适应，并将骸骨后之软骨面分为内外两部分，内侧者较窄厚，外侧者较扁宽。内侧峭又将内侧部分为内侧面及内侧偏面，髌骨下端通过髌韧带连于胫骨结节。
股骨头中心至股骨髁间的连线呈6°的向外倾斜夹角，女性者由于骨盆较宽，此外倾角也较男性者为大。在直立位时，股骨之机械轴并非完全垂直于地面，而是与垂线之间有30°的夹角。胫骨纵轴与股骨之机械轴约为一直线。因此，股骨干与胫骨干之间存在一外翻角，即正常之膝外翻。
二、关节囊和韧带
膝关节囊极为宽大而松弛，可分为四壁，前壁就是股四头肌腱、髌骨和髌韧带；外侧壁的上缘跗着在股骨外侧髁关节边缘的上方，下缘附着在胫骨外侧髁的关节面下缘；内侧壁的上缘附着在股骨内侧髁关节面的边缘，下缘附着在胫骨内侧髁关节面下缘；后壁最短上缘附着在股骨髁间线，下缘附着在胫骨髁间窝的后缘。关节囊的滑膜层面积远远超过纤维层，因此关节囊的滑膜层或形成皱襞，或从纤维层的薄弱处突出为滑液囊。关节囊的滑膜层于髌骨
下方的两侧向后突人关节腔内，形成一对滑膜皱襞称为翼状皱襞。两侧的翼状皱襞向上方逐渐愈合成一条带状的皱襞称为髌滑膜襞，经关节腔斜达股骨髁间窝的前缘。翼状皱襞和髌滑膜襞的两层滑膜间夹有脂肪，充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间的脂肪组织称为髌下脂肪垫。髌韧带在膝关节的前部，为股四头肌的延续部分，上方起自髌尖和髌关节的下方，向下止于胫骨粗隆。
在膝关节之内、外及后侧均有关节外韧带保护和加强，内侧副韧带起自股骨内上髁内后方深层，扁而宽，很强韧，其深部为关节囊韧带之中三分之一，称为侧副韧带深层。外侧副韧带起于股骨外上髁，经过关节间隙时，有腘肌腱将其与外侧半月板隔开，止于腓骨头。后外方有弓形韧带，起自腓骨头，上行分为二束，外束与腘肌腱同止于股骨外髁，内束覆盖胭肌之后上部，止于胫骨盾面。滑膜外的交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。前交叉韧带自胫
骨髁间前窝，斜向外后上方，呈散开状止于股骨外髁内侧面的后部，后交叉韧带自胫骨髁间后窝斜向内前上方，止于股骨内髁的外侧面，二者相互交叉，膝关节滑膜在交叉韧带处，自后向前绕经交叉韧带形成反折，将膝关节后方隔开，因此，膝关节内外侧仅在前方沟通。
半月板夹于股骨、胫骨内髁以及股骨、胫骨外髁之间的内、外侧，是一纤维软骨组织，其水平面为半月形，而切面为楔形。内侧半月板之前角附于前交叉韧带旁，后角则附于胫骨棘后方的凹陷部，侧方与关节囊紧密相连；外侧半月板较小，前角附于前交叉韧带的外侧边缘，而后角则附于胫骨棘后方凹陷，紧靠后交叉韧带，其侧方虽与关节囊通过短纤维相连，但与外侧副韧带隔开，后外侧面腘肌腱相邻，并在二者之间有一滑囊，内外侧半月板在前方
藉横韧带相连。内、外侧半月板之后缘分别有半膜肌腘肌附着，依靠肌肉的作用可牵拉半月板后移。
【病因病理】
1、病因
详见：小针刀治疗类风湿性关节炎
2、病理
早期关节囊增厚，关节腔积液，表现为髌上囊、胭窝及髌骨下脂肪间隙密度增高，进而关节间隙狭窄，关节边缘骨侵蚀，关节面下方出现囊性变。随着病变的发展，也可出现关节面硬化及周围骨质增生，晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。
【临床表现】
膝关节是最常受累和致残最多的关节之一。滑膜的肥厚及积液常见，临床症状包括关节僵硬、疼痛，行走及坐椅、站立困难。髌骨下压痛及肿胀提示滑膜炎的存在。在膝关节病变数周后，股四头肌可发生萎缩而迅速影响伸膝功能，后期并发症有屈曲挛缩、外翻、畸形和程度不等的韧带不稳定。膝关节腔内积液，可使屈膝时腔内压力增高，此时积液被挤入关节后侧的腓肠肌一半膜肌滑液囊，致使此滑液囊向腘窝腔扩大而形成腘窝囊肿，又称Baker囊肿。此处可触及有弹性的软组织肿块，患者主诉有膝后疼痛和发胀，偶尔囊肿生长迅速或分隔破裂，可引起假性血栓静脉炎。关节腔内小量积液时可有“膨出征”（右手掌沿膝内侧向上压迫时，积液流向外侧，内滑膜囊出现凹陷。以左手掌沿膝外侧向下按压时，内侧凹陷消失并又露出膨胀），但积液多时此征消失。正常膝体温较大腿小腿为低，即“凉髌征”。体检时以手触髌骨、大腿及腓肠肌，如温度相等即凉髌征消失，提示炎症存在。膝关节炎时患者
为求舒适易于取膝屈曲位，时间久后加以四头肌萎缩，形成挛缩畸形。
【诊断依据】
滑膜肥厚、滑膜炎、关节腔积液为早期症状。进而表现为关节间隙狭窄，关节边缘骨侵蚀，关节面下囊性变。积液被挤入关节后侧的腓肠肌一半膜肌滑液囊，使此滑液囊向腘窝腔扩大而形成腘窝囊肿。随着病变的发展，也可出现关节面硬化及周围骨质增生，晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。
小针刀治疗膝关节类风湿性关节炎
一、针刀治疗
1、急性期对急性期患者，应作如下三项治疗：
（1）避开膝关节的神经和血管，在关节囊周围选择数点刺人，然后转动刀口线与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，再横向剥离，松解关节以使关节内张力降低。
（2）以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针，将膝关节周围软组织松解。
（3）调节下肢的电生理线路。详见：小针刀治疗类风湿性关节炎
2、中、晚期及慢性期：对中晚期或慢性期患者，特别是已发生关节强直的，需作以下针刀治疗：
（1）分别在沿髌骨左右两侧缘中点垂直进针刀，穿过皮肤后，进行切开剥离。然后倾斜针体，将筋膜和侧副韧带剥离。
（2）在髌骨上缘正中位置选一点，垂直进针刀，达骨面后将针体倾斜，和股骨干成50°角进行切开剥离，将髌骨上缘下面的粘连处全部松开，然后将针刀向相反方向倾斜，和髌骨面成40°角，刺人髌上囊下面，进行广泛的通透剥离。
（3）针刀和髌韧带垂直刺人达髌韧带下面，倾斜针体，和髌韧带平面约成15°角，将髌韧带和髌下脂肪垫疏剥开来。然后将针体向相反方向倾斜，将另一侧髌韧带和脂肪垫疏剥开来。最后在髌骨下1/3处的两侧边缘各取一点，垂直进针刀达骨面，将针体向髌骨外倾斜，将翼状皱襞松解。
二、手法治疗
在以针刀松解膝关节囊及周围软组织后，以手法弹压下肢，使关节囊及肌肉、韧带彻底松开，降低关节内张力，必要时绷带屈曲固定关节3～5小时，使关节恢复活动功能。
三、药物治疗
四、康复治疗
手术后让患者在床上自主锻炼，患肢伸屈，幅度逐渐增大，次数逐渐增多。15天后每天屈伸100次以上，并以手法按摩。包括揉拿、掌揉、切击、推抚及被动屈曲和伸直患肢等。隔天1次，一般30～40天痊愈。
五、护理：按骨伤科护理常规操作。
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