针刀治疗臀小肌肌筋膜炎临床方法和机理研究
发布时间：2015-12-28文字来源：未知点击数：
一、临床资料
1.1一般资料
臀小肌肌筋膜炎患者共41例，均来自2008-2010年江苏省某人民医院疼痛科针刀门诊。41例患者中，女性23例，男性18例；年龄大72岁，小35岁，平均为48.85岁；病程5天-132个月；均为单侧臀小肌肌筋膜炎，其中左侧18例，右侧23例。患者多数主诉下腰部和臀部疼痛，疼痛向股后、腘窝、小腿后面或外侧放射，部分患者疼痛向股后外侧放射，经小腿外侧至足背外缘，或达小趾，有时有麻木感觉。因臀部疼痛而走路时跛行。患侧在下侧卧时异常疼痛，以致翻身引起夜间痛醒。由于臀小肌前部纤维有活动性激痛点，活动后疼痛加剧，平时坐下后从椅子上站起困难，不能站直。
来自臀小肌激痛点的疼痛可以表现为持续性和难以忍受；以致患者没有一种伸展的姿势或变换体位以减轻疼痛，不能舒适地躺下或正常行走。
1.2诊断标准
1.2.1体征
1.2.1.1触诊臀小肌激痛点
触到股骨大转子尖，沿大转子尖向上到髂前上棘后缘作一连线，取此线的中点，向后内作一弧线，从大转子尖到此弧线的扇形范围内为臀小肌体表投影点。在此透过臀大肌和臀中肌，可以触及臀小肌的激痛点。臀小肌肌筋膜激痛点Trps通常位于臀大肌、臀中肌深面或者在阔筋膜张肌深面。因此，臀小肌的紧绷肌带taut band不一定能触到，但是压痛点可以清楚地定位。偶而少数患者臀大肌和臀中肌充分松驰，触诊可以感觉到臀部深层的紧绷肌带tautband。
1.2.1.2引传痛检查
通过问病史粗略获得，也可以在臀小肌肌筋膜激痛点触压时激发引传痛。引传痛的形式多数是从臀部压痛处向大腿后面或后外侧，然后经过腘窝或膝外，向小腿后面或外侧放射，有人达到踝关节，有人达到足背外缘，少数可出现小趾的疼痛或麻木感。
1.2.2X线或CT检查
多数没有腰椎阳性灶；部分患者有陈旧的椎间盘突出或有腰椎骨质增生，但腰部症状和体征不明显，直腿抬高试验为阴性或弱阳性。
1.2.3化验检查
血沉，抗/O0正常，类风湿因子阴性，HLA-B27阴性。
1.3鉴别诊断
臀小肌肌筋膜炎临床上主要与坐骨神经痛相鉴别。臀小肌肌筋膜炎是激痛点引发的引传痛，因此在臀小肌有相应的激痛点；位于臀小肌投影区，而非梨状肌区或坐骨神经部位。引传痛一般见于大腿、膝、小腿和足背外侧。坐骨神经痛的放射多见于大腿、小腿后面，坐骨神经行走方向。根性坐骨神经痛多见于腰椎阳性病灶，如椎间盘突出症、腰椎骨质增生症等；干性坐骨神经痛多见梨状肌病变，梨状肌有压痛或梨状肌紧张试验阳性等。臀小肌肌筋膜炎多见直腿抬高试验阴性，而坐骨神经痛多见直腿抬高试验阳性。
1.4治疗方法
1.4.1针刀治疗
1)治疗点选在臀小肌压痛点，在臀小肌体表投影范围内一般可以触及2-3个肌筋膜激痛点，也可以只触到1个肌筋膜激痛点。有时可以在触及压痛同时，触及紧绷肌带或硬结。每次治疗以触及的压痛点为治疗点数，引传痛范围不必治疗。需复诊治疗患者，两次治疗间隔7天。
2)体位：患者俯卧位，暴露臀部施针部位。
3)运针法：治疗点即进针点，常规皮肤消毒，左手拇指为押指(相对于针灸的押手)，加压固定治疗点。针刃与治疗点肌腱纤维的长轴一致。右手为刺手，持针，加压刺入皮肤，逐层达到臀小肌组织；待有强烈酸胀感，施纵行针切或横行针切。运针结束，出针，创可贴敷针眼。遇出血，先行压迫止血，再以创可贴敷针眼。
1.4.2正骨手法
每次针刀治疗后，可做龙层花式臀部揉面法和下肢抖法，可以很好地缓解针刺引起的局部抽搐反应，提高治疗效果。施针后48h内不洗澡。
1.5治疗次数
针刀治疗臀小肌肌筋膜炎次数可根据病情和疗效确定，一般间隔7天治疗1次，连续治疗3次后可以暂停1-2周，观察休息后；根据病情再继续治疗。诊断为单纯性臀小肌肌筋膜炎，如果针刀治疗次数达5-7次，仍未见任何改善，为临床针刀治疗无效。
本组患者接受治疗，1次者8例，占19.51%；2次者9例，占21.95%；3次者19例，占46.34%；4次者1例，占2.43%；5次者3例，占7.31%；6次者1例，占2.43%。
1.6疗效评价
1)临床治愈：症状和体征完全消失，能正常工作和生活。如走路、跑步完全无影响，臀小肌无任何引传痛和压痛点，臀肌柔软，无硬结触及；2)显效：症状和体征基本消失，工作和生活不受影响，臀小肌有少许残余压痛点，需深部触诊才能触及；3)好转：症状部分消失，功能有所改善。臀小肌自发性疼痛和引传痛消失，但是臀小肌部位的活动痛有部分残余，如步行较久仍有臀部疼痛，臀小肌深部压痛点减少，且不显著；4)无效：治疗前后无改变。
二 治疗结果
全部患者针刀治疗半年后电话随访：临床治愈16例，占39.02%；显效12例，占29.27%；好转10例，占24.39%；无效3例，占7.32%。总有效率92.68%，无效率7.32%。
三 讨论
《灵枢·经筋》曰：“足太阳之筋，起于足小趾上，上结于踝，邪上结于膝，其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于腘；其别者，结于踹外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀，上挟脊上项……其病小趾支，跟肿痛，腘挛，脊反折……治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输，名曰仲春痹也”。
足少阳之筋，起于小趾次趾，上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉，其支者，别起外辅骨，上走髀，前者结于伏兔之上，后者结于尻……其病小趾次趾转筋，引膝外转筋，膝不可伸，腘筋急，前引髀，后引尻……治在燔针却刺，以知为数，以痛为输，名曰孟春痹也。”
以上述足太阳和足少阳经筋循行路线，在小趾至臀的一段，与本文41例臀小肌肌筋膜炎引传痛比较，臀小肌肌筋膜炎引传痛或压痛引传的范围是，臀部向下经股后或后外侧，腘窝或膝外侧，小腿后面或小腿外侧，踝外侧和足外侧缘到小趾。经筋走向与臀小肌筋膜炎引传痛叙述的方向相反，但是多数重合。特别是足少阳胆经在臀部至足小趾一段的循行，与部分患者臀小肌引传痛临床表现完全重合。
可见经筋是古代关于肌肉和筋膜的结构、功能、病理和临床诊断与治疗的表述方法。足太阳膀胱经和足少阳胆经，均从头走足；相应的经筋从足走头。《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”。《素问·皮部论》曰：“欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然”。由此分析经脉、经筋和皮部，就是相同或相似部位的不同层次结构，但是经脉起统领的作用，这与现代解剖观念十分符合。
在病理上，按照经筋的循行，病症有：足太阳经筋，“其病小趾支，跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急……”。足少阳经筋，“其病小趾次趾转筋，引膝外转筋，膝不可伸，腘筋急，前引髀，后引尻……”。这里用的“挛”，“筋急”，“转筋”都是肌肉痉挛、疼痛的病理现象描述。后诊断为，仲春痹也，或孟春痹也。
经筋病症治在燔针劫刺，燔针即火针，是将金属材质的针在火焰的顶端烧红后，刺入病痛所在。以针而言，古代冶金技术主要是青铜冶炼和冶铁，制得的针具应该有足够粗的直径，可见粗针的治疗在古代是盛行的，并且十分有效；《内经》时代对疾病研究没有统计学资料可查，但是能够在《内经》中记录下来，作为被后来医家传扬的方法，一定是功效卓著的方法。在《内经》燔针劫刺的方法描述也无治疗部位和机理的阐述。按照中医理论推理，应该是松筋、活络、解结，祛痛。
针刀治疗方法与燔针劫刺有部分相同之处，即同样也是针刃较粗大，因此两者有异曲同工之妙。针刀在治疗肌筋膜炎应用很广，在《针刀诊断与治疗精要》一书有比较系统阐述；但其机理研究并没有得到充分的阐述。
朱汉章在其所著《针刀医学原理》一书把针刀治疗疾病的原理总括为：“刀”的作用；“针”的作用；针和刀的综合作用；能量释放和能量补充；调节力平衡；关节内骨折复位；疏通体液潴留和促进体液回流；调节人体电生理线路；激发生物能转变成生物电流；促进局部微循环和调节基因功能等诸多方面。
本文41例针刀治疗臀小肌肌筋膜炎，治疗点均在臀小肌肌筋膜激痛点，部分患者2个治疗点，部分患者3个治疗点。这与《Travell and Simons.Myofascial Pain and Dysfunction- The Trigger PointManual》（肌筋膜疼痛和功能障碍)所述臀小肌肌筋膜炎的激痛点触诊所得一致。治疗结果总有效率达到92.68%，无效率7. 32%。按照百分比统计，为较高的治愈率。这说明针刀治疗与燔针劫刺从现象分析有近似性。
关于针刀治疗的机理，按照中医理论，笔者提出针刀治疗“续络整筋”学说。这个学说认为，经脉、经筋、皮部为整体的结构，但是从现代解剖学系统的结构划分，经脉属于营养物与信息流的输送系统，其深而不见，伏行分肉之间。经筋即张景岳所言肉之力也，得经脉濡养，充布，而有“肉之力也”。皮部即十二经脉循行所过之皮，有外卫气血、分肉、经络、骨节等功能。按照《灵枢·脉度》所云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。由此可见经脉有分支，是为络脉，络脉可以进入筋肉、腠理、骨节、分肉等等结构。其分支还可在筋肉、腠理、分肉之内进一步细分为孙络。经与络在经筋，因寒、凝、滞、伤等病因，造成痉、挛、急、结、转筋等病变与病症，以至在筋内络脉不畅，筋挛转急。针刀刺入，以针，通经气，活血脉。以刀，松挛急，解筋结。使痹阻挛结松利通畅，转筋痉急顺开滑柔，经筋病症，即肌筋膜炎得以临床治愈。通过针刀治疗41例臀小肌肌筋膜炎后，足以说明“续络整筋”的疗效得以彰显。治疗次数以治疗1-6次不等，恰为燔针劫刺的以知为数。
针刀治疗中医“续络整筋”学说的假说就现代解剖组织学研究的治疗机理，笔者提出：针刀治疗性假炎-肌组织修复重建学说。
骨骼肌的形态与包在其外面的结缔组织形成的筋膜密切相关，筋膜对肌组织起支持、营养、保护作用。肌组织，主要成分是肌细胞，细胞间有少量的结缔组织、血管、淋巴管和神经。结缔组织包在整块肌外面，形成肌外膜，肌外膜深入肌内，形成肌束膜，肌束膜再细分，包裹肌细胞即肌纤维，形成肌内膜；所以，肌肉内在肌细胞之间以结缔组织为支架。
针刀治疗对筋结进行针切和疏通剥离。针切的作用可以切开硬结，切的结果是针刃下组织的连续性破坏，结缔组织、小血管、神经切断。产生了针切性的局部假炎，这个假炎的表现与组织损伤性炎症一样，应该有损伤组织的趋性，使炎性细胞浸润，成纤维细胞活跃，增生同时产生胶原纤维，新生毛细血管的长入。吞噬细胞的浸润，活跃的吞噬作用将针切性组织碎片清理。同时，成纤维细胞、中性粒细胞和巨噬细胞等分泌的胶原酶和其他酶类也增多，分解过多的胶原纤维等其他组织结构性碎片。小血管和神经末梢按照正常基因表达重建。使致敏的感觉神经末梢和功能障碍的运动神经末梢发生重建和塑形改变，成为正常的末梢结构。同时，中枢神经系统病灶性的结构也发生塑形改变。其结果是神经末梢不再释放病理性致痛物质，原来病变运动神经末梢的机制都恢复正常，不再产生收缩结节。这种现象表明，针刀治疗的方法，能够从细胞生长的调控和细胞外基质代谢水平，修复终末结构。因此，在16例临床治愈患者表现为臀小肌无任何引传痛和压痛点，臀肌柔软，无硬结触及。此即达到了“针刀治疗性假炎-肌组织修复重建学说”的结果。
在上述中医理论研究和临床针刀治疗研究的基础上，将中医“续络整筋”理论与“针刀治疗性假炎-肌组织修复重建”学说相结合，本文以此提出“续络整筋-针切性假炎-肌组织修复重建学说”阐述针刀治疗肌筋膜炎本质机理。这个学说将中医的经筋学说与西医解剖、生理、病理、组织细胞学相结合，是中医经筋理论研究在针刀治疗学机理应用研究上开创性新学说。
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