针刀术后并发症之气胸的处理和预防

发布时间：2016-04-30文字来源：未知点击数：

气胸，是许多治疗操作时易于产生的并发症。针刀是金属器械，有锋利的刀刃；而针刀所作的操作又往往是一些与胸壁、肺脏相关联之处。如冈上、冈下，肩胛间区、腋下等处，都与胸膜腔相邻近，如将刀锋刺入过深，则可造成气胸。
气胸，可分为闭合性、开放性与张力性气胸三种。针刀手术所致之气胸应为闭合性气胸，很少会出现高压性气胸，但一定要高度警惕。

【 原因与表现 】
此类气胸多为外伤所致，针刀操作失误造成气胸者亦属此类。在肺的投影区，针刀刺入过深，刺破肺表面，空气漏入胸膜即是气胸。发生气胸的部位常见的有：胸部肋间、背部肩胛间区、冈上区、颈下段两侧区（肺尖裸区）等。如以常见软组织损伤来说，即是冈上肌、菱形肌、肩胛提肌损伤的针刀操作与冈下肌超范围操作等。
闭合性气胸
胸膜腔内出现游离气体即为气胸，而气胸无伤口与胸壁外相通者为闭合型气胸，而本节只讨论闭合性气胸。
1 、单纯性气胸 闭合性气胸形成后，胸膜腔内积气增多后便压迫肺脏，可使肺裂口封闭，或者破口自动闭合而不再漏气。此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。小量气胸，肺萎陷在 30% 以下者，影响呼吸和循环功能较小，多无明显症状。而大量气胸，病人会出现明显症状：如胸闷、胸痛和气短。检查时可发现气管向健侧偏歪，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱或消失。 X 线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，或有一定量的积液存在（病侧肋膈角消失）。
2 、张力性气胸 又称高压性气胸。常出现在肺大泡、较大较深的肺裂伤、支气管破裂等时。其肺内高压的形成是由于与胸膜腔相通的裂口处列成活瓣。吸气时，活瓣打开气体进入胸膜腔；而呼气时，活瓣关闭，进入的气体不能排出。如此，胸膜腔内气体不断增多，压力不断升高，压迫伤侧肺逐渐萎陷。随着气体的增多，肺萎陷严重，气体容积已超过伤侧胸膜腔容积，继续增高的压力便压向胸膜腔以外的组织器官。于是产生了纵隔移位、挤压心、大血管及健侧肺，在呼吸时形成纵膈震荡等病理改变，导致呼吸、循环功能的严重障碍。病人表现极度呼吸困难，呈端坐呼吸状。有的病人缺氧严重，出现紫绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。体格检查时可见伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低，个别病人可有皮下气肿。胸部 X 线检查显示：胸膜腔大量积气、肺完全萎陷、气管和心脏偏移至健侧。胸膜腔穿刺可有大量气体向外冲出。抽气后症状改善；但不久又会加重。此种症状有助于确诊。

【 气胸的处理 】
小量气胸 此类气胸即指肺萎陷在 30% 以下者，一般无需治疗，其气体于 1~2 周内可自行吸收。
大量气胸 此类气胸即指肺萎陷在 30% 以上者，这些病人需进行排气治疗。其方法如下：

1 、胸膜腔穿刺排气 有两种形式：
① 胸膜腔穿刺排气法 在患侧前胸锁骨中线第 2 肋间（图 1-7-01 ），以大注射器、胸腔穿刺针刺入胸膜腔，针头通过皮肤、皮下组织、肋间肌和壁层胸膜，有落空感即进入胸膜腔，回吸有气体抽出。继续抽出气体直到不能再吸出为止。病情轻者，一次穿刺排气即可治愈；一次不能排尽者可多次穿刺，直到病愈为止。
② 粗针头穿刺排气法（图 1-7-02 ）在高压气胸危急情况下的急救处理是立即排气，降低胸膜腔内压力。简便的方法是：在患侧前胸锁骨中线第 2 ~3 肋间正中处插入粗针头（ 9 # ~ 大 1 # ）至胸膜腔中，高压气体顺利排出，使病人得到急救。这样可以争取到宝贵的时间，以便作后续处理。
③ 简易负压排气装置 如果时间尚充许，可应用简易负压气装置效果更佳。如图 1-7-02 所示，粗针头一支，乳胶指套一个。将指套结扎固定在针头一支，乳胶指套尖端剪开一 3 ~5mm 的小口，（都在无菌下操作）。负压排气装置已备好。同上法，将针头插入患侧第 2 或 3 肋间正中处，牢固的固定此装置，有气体排出（呼气时气囊鼓起，剪口开放），而不能从外界向胸膜腔内进入气体（吸气时气囊变扁，剪口关闭）。请注意，如果排气装置指套的口剪得太大，则无上述负压排气作用。

2 、胸腔闭式引流 其适应症是：胸膜腔穿刺未能治愈，且气胸或血气胸需持续排气、排液者。其方法比较简单，简述如下：
① 选定插管的部位 一般选在患侧腋中线与腋后线之间的第 6 ~8 肋间；如只有气体存在，则可选择前胸锁骨中线第 2 肋间。
② 手术过程 皮肤常规消毒，局麻。作皮肤小切口，一般约 10 ~20mm 长。以止血钳分离肋间肌。既往本人常用下述方法插入引流管：用直血管钳前端夹持蕈状头引流管的前端并拉紧使其变细，术者一手固定于止血钳 50mm 处（做为进入深度的固定卡）戳穿胸膜内（此管不易脱出）。亦可插入其他橡胶管至胸膜腔中 40~50mm ，另一端连接于水封瓶中（应插至水面以下 30~40mm ，并加排气针头）。并将引流管固定好，不得脱出。引流管接通后，即可见管内水柱上升，可高出水面 80~100mm ，并随呼吸上下移动；如水柱不动，说明引流管不通，应及时处理。

3 、拔管指征与方法 为了促进萎陷肺膨胀，胸膜腔排气或引流后，嘱病人经常深呼吸；鼓励病人吹气球，萎陷的肺会几天内复张。在全部复张时会有一过性的痛感。水封瓶引流管内的水面波动消失，已无液体或气体排出，胸部透视见肺膨胀完全，且无其他并发症时，不管引流时间长短均可拔管。拔管方法如下：嘱病人深吸气后屏住气，医生迅速拔出引流管。与此同时，医生立即以凡士林纱布紧密覆盖伤口，并以胶布固定。
高压性气胸 比较少见，其处理方法与上述各项完全相同，这里不再赘述。

【 气胸的预防 】
气胸并发症是比较严重的并发症，应极力加以预防。首先，必需了解胸壁解剖，肺在体表的投影，尤其是肺尖（肺裸区）在体表的投影。不仅要了解正常的肺胸壁解剖，还应该了解异常状态下的解剖。如病人在精神紧张的状态下屏住呼吸时，肺会膨胀，有如肺气肿一样，肺的投影将比正常时要扩大许多。如不注意这一情况，也会出现问题。
其次，应该明确哪些部位可以作针刀操作，哪些部位不可以作针刀操作。比如，锁骨上窝，一般不应作针刀操作，因为此处是肺裸区。有人问，锁骨上区疼痛怎样作针刀闭合型手术？肺尖部暂为针刀手术禁区，目前不应在该处做针刀治疗，可以选择其他疗法
第三，在作针刀闭合型手术操作时，定点要准确。一般说，定一个点基本上须有四次检查确定：即体格检查时要触到；治疗前定点时要触到；麻醉时要进一步确定；针刀操作前要做后一次确认其定点是正确的。如果每一次都是认真、无误地确定了操作点，又是按照规范操作，那么可以肯定的说不会失误。
第四，在针刀操作规范中，绝大多数的定点都在某一骨面上，这又是一个非常严格的规范。如果在胸廓周围作针刀操作，其定点必须在肋骨面上、肩胛骨面上、胸骨、锁骨骨面上。如不在骨面上，便易于出现失误。也就是说，在胸廓上如果不能确定针刀下是骨面，也就不允许进刀。这样也就不会出现失误。当然，出现失误时也不要惊慌，而应该按气胸的各种情况进行果断处理，也就不会一错再错。
功能锻炼
功能锻炼是保证针刀松解术疗效的一个关键问题，是针刀治疗软组织损伤及关节强直等疾病恢复其功能的重要手段。针刀闭合型手术治疗的特点是无缝合的切口，故可以早期功能锻炼，一般术后当天或 1~3 天内都可做主动的功能练习。
1 、进行功能锻炼应在次数和幅度上循序渐进。开始时可以每天几次，每次的运动量较小。但不管做几次，每次都应达到大的活动度，对关节的活动来说，要做到大的屈、伸度。以后，则逐渐增加次数。
2 、要根据病人的全身状态和局部具体情况决定，针刀术后早期是以休息为主或是以运动为主。一般针刀术后的病人术后头三天应以休息为主，以运动为辅。三天后，则应以运动为主，且逐渐增加运动量。
3 、要以恢复治疗部位的功能为主。许多病人往往是多关节的功能障碍。在针刀治疗后，要注意治疗部位的功能活动，以保证治疗效果。如果是类风湿性关节炎和关节强直病人的术后，尤须尽早做较大幅度的功能锻炼。若病人怕疼痛，术后多日不能进行功能锻炼将会前功尽弃。要发挥病人的主观能动性，主动做功能锻炼，适当附以人工或器械的帮助。主动肌收缩和关节活动可以促进局部血液循环，增强肌力，预防松解、剥离后的组织再粘连；循环的改善，还可以帮助粘连和瘢痕组织的吸收，有利关节功能的恢复。对于儿童可年老体弱、功能障碍严重的病人，必须在医护或陪伴人员的协助下，进行必要的功能锻炼。在功能锻炼中，应有耐心，持之以恒，反对操之过急。有的医生，性情急躁，甚至施以粗暴的被动活动，不仅不能取得良好的效果，反使关节功能进一步恶化
4 、加强责任心是关键。在病人的功能锻炼中，虽说病人是主体，但医护人员却不是旁观者，而是病人关节功能恢复好坏的责任人。因此，对病人功能练习的督导具有关键性的作用。锻炼方法多种，其中常用的有肩肌、臀肌训练法与背肌训练法。

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