针刀术后并发症之硬脊膜外血肿的处理及预防

　　硬脊膜外血肿的处理及预防

　　硬膜外血肿是针刀术后所有并发症中后果为严重，又需当机立断、迅速处理的一种并发症。因此，应对此种并发症有深刻了解，并时刻警惕着。

 

　　【原因】

　　脊椎椎管的硬膜内、外具有丰富的椎外、椎内静脉丛。两静脉丛间，有椎间静脉通过黄韧带后正中的裂隙把它们连接在一起。因此，当针刀切破椎间静脉或椎内静脉丛（当然不排除动脉）时就会发生出血，极少量出血可自行吸收。稍多时就会形成硬脊膜外血肿。硬脊外血肿比较罕见，但可发生于下列病人：

 

　　1、有出血倾向的病人。如术前接受较长时间抗接受长时间抗凝血治疗、凝血功能障碍或血小板减少症时。2、老年人动脉硬化与高血压者。3、棘间或硬脊膜切开操作时切破椎内动、静脉者。

 

　　【表现】

　　1、早期表现骶部疼痛，常出现在操作后的数小时或几天后开始。

 

　　2、一般表现在操作部位神经平面以下的肢体（上肢或下肢）出现疼痛、感觉异常、麻木甚至瘫痪的表现。这些表现应与肢体该部位的神经支配相吻合。

 

　　3、急性表现在进行椎管内或与椎管有关节的针刀、手法操作后，很短的时间内即出现上肢或下肢的运动和感觉的改变，如上肢的感觉和运动功能丧失，下肢出现足下垂、下肢的感觉、运动丧失等症状。

 

　　4、感觉有一段时间有所恢复，而后又复出现麻痹、感觉运动消失，甚至大、小便失禁者。

 

　　硬脊膜外血肿应与硬脊膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等疾病相鉴别。请见鉴别表。

 

　　表1-06硬脊膜外血肿鉴别表

 

　　【处理】

　　1、早期表现者立即进行CT、MRI检查为好，如有血肿则以CT检查为确切。

 

　　2、虽然CT检查为确切，但更要重的应重视临床表现。若术后1小时肢体运动、感觉尚未恢复，或恢复后又消失，或伴有二便失禁表现者应尽早进行手术探查，不可犹豫不决，遗误治疗时机。

 

　　3、对于部分肢体运动障碍者，要努力给予中、西药物和有关治疗，争取好的治疗效果。

 

　　【预防】

　　1、选择好适应症对于有出血性疾病、出血倾向的病人应视为针刀手术禁忌症。对高血压动脉硬化等病人应慎重从事，应视为相对禁忌症。

 

　　2、做好术前检查术前要检查血常规、出凝血时、血小板或凝血酶等，应在正常范围。不正常者，视为禁忌症。

 

　　3、重视基本功训练开展针刀手术治疗项目要循序渐进，暂不能操作的项目应从缓操作，以免造成失误。术后要密切观察病人的一切表现，及时发现病人出现的临床症状。要有敏锐的警觉意识，发现蛛丝马迹就要绝不放过。

 

　　4、目前，治疗硬脊膜外血肿的有效的办法是及时手术探查，清除血肿。据统计，6-8小时内行椎管减压、清除血肿的病人多能恢复。也有人统计，在1小时之内做手术处理，彻底止血、清除血肿，也仅能有一少半病人康复。所以，不可耽误时间，在这里时间就是生命。

 

　　术后固定的观察和处理

 

　　【观察内容】

　　一些肢体关节矫形的针刀术后要给予固定。如膝关节、踝关节、肘关节等关节的针刀松解术后，为保证畸形的矫正，需要用绷带、夹板等物对肢体关节做不同体位的固定。膝关节往往是屈曲位固定，肘关节往往是伸直位的固定。当作这些固定时，肯定都会注意到对神经、血管的压迫问题，甚至也做了相应的处理。但，在固定的过程中，由于麻醉的消失，疼痛的加重，肿胀的出现等原因，病人则可产生不自觉的活动以缓解疼痛，使原来的固定位置窜动；或本来松紧适当的固定物变得固定过紧，从而压迫了某些神经、血管。比如下肢可压迫走行表浅的腓总神经，肘关节可压迫肱动脉或正中神经、尺神经、桡神经等，若不及时发现和处理易酿成严重后果。如上肢的缺血性挛缩（Volkmann挛缩）、下肢的垂足等，这种教训是严重的。

 

　　为了预防这种严重并发症的发生，医护人员一定要对肢体的固定有明确的医嘱，值班医护要对重点病人进行密切观察。在观察中特别要注意“5P”现象的发生。

 

　　疼痛（1“P”—Pain）固定肢体远端供血障碍早期的主诉就是患肢疼痛。当扪摸肢体无端时，可能发现软组织张力很高，组织发硬。主动活动时疼痛加重，被动牵拉会产生剧痛，同时可伴有感觉异常的症状，这种疼痛是十分严重的信号，如有博动性疼痛则应紧急处理。

 

　　苍白（2“P”—Pallor）肢体远端苍白是供血严重障碍的表现，肢体皮温常较正常对称部位的皮温较低。如有紫绀，则说明缺血、缺氧严重。

 

　　感觉异常（3“P”—Paresthesia）这种异常感觉，常为蚁走感，针刺感等，说明神经已经受压。

 

　　麻痹（4“P”—Paralysis）出现麻痹现象则是神经功能因受压而完全丧失，肢体远端的运动功能也会减弱至消失。

 

　　无脉（5“P”—Pulselessness）动脉搏动消失，说明是动脉供血已达到被完全阻断的程度。组织器官耐受停止供血的时间是有时限的。不同环境条件，在时限上可能有所区别，但均为紧急状态，须当机立断，马上给予处理。

 

　　【处理和预防】

　　凡发生以上各种征象者均必须视其程度做出正确、果断的处理。如果拖延时间，超过肢体承受缺血的时限，则后果严重。

 

　　1、查明5“P”征象的来源，如果是肢体抬高不够，应继续抬高；如果是固定不当，捆扎太紧，应予放松，再适当固定。一般夹板所用捆绑的布带应在捆扎后可移动10mm左右，视为适度。

 

　　2、如果屈曲或伸直固定的角度过大，需减小固定的角度，缓解肢体的张力。

 

　　3、如果已发生神经卡压症状，必须解除卡压物，要彻底的松解，观察神经功能恢复后，再重新给予固定。

 

　　4、若发生急性骨筋膜间室综合征则必需立即给予正确的减压处理，可用针刀松解法，无效时则马上做彻底的筋膜切开松解、减压，以保全肢体。

 

　　术后腹胀的处理及预防

 

　　【原因与表现】

　　针刀闭合型手术本不涉及腹内脏器，亦不应有腹胀症状出现。在针刀松解术后，有人做较重的复位手法或机械牵引时，腹胀时有发生。腹胀多为轻、中度，发生肠麻痹者极少见。在做腰椎牵引时，牵引距离太大，重复次数较多；或做提腿压腰手法时，提腿力量太大，次数过多，腰部下压力量太重，大都有腹胀发生，极个别的病人也出现过肠麻痹。

 

　　【处理和预防】

　　应该注意的是，做牵引或手法的力度一定要适当，不可宁多勿少，更不可宁重勿轻。实际上，在多年的实践中，如果针刀手术松解到位，手法是可以省略的。比如，针刀治疗腰椎间盘突出症，做完针刀松解术后，马上检查治疗效果，已经证明疗效很好，还做手法又有何意义！如先做针刀，再做手法，后检查效果，其疗效归功于针刀还是手法？所以应当在针刀松解的技术上苦练基本功，而不是拼体力，比力气，更不是手法的力量越大越好。

 

　　如出现腹胀，可给予胃肠蠕动增强剂，中西药物很多，可选用。如出现肠麻痹，则应请普外医生协助处理。