与手术体位相关的意外和并发症

　　与手术体位相关的意外和并发症，是指按照手术需要和常规安置手术病人的体位时，由于病人本身的病理生理改变或因体位引起的生理变化而导致的难以预料的突然变化，或许目前还难以完全避免的对组织器官结构或功能的损害。当然，如果术前进行充分的准备，纠正病人的病理生理变化，改善器官功能，并充分注意到所需手术体位对生理的影响，术中加强观察和监测，与手术体位相关的意外和并发症的发生率是可以降低到低程度的。

 

　　呼吸系统

 

　　1．通气不足或通气障碍：

 

　　麻醉期间发生通气不足时，主要表现为CO2潴留，血气分析显示PaCO2高于50 mmHg，同时pH小于7.30，为呼吸性酸中毒。由于麻醉期间吸入氧浓度较高，发生低氧血症者较少，但PaCO2太高或时间过长，也可发生低氧血症。发生通气不足和通气障碍的主要原因为限制性通气障碍，如果发生呼吸道梗阻必须立即解除。在术中，任何能限制胸廓活动和膈肌运动的因素都可引起呼吸系统机械性能的改变，导致胸肺顺应性降低。自主呼吸时，由于吸气时气道阻力增加而使潮气量减少，病人为了代偿而表现为浅而快的呼吸。若时间过长，可因呼吸作功增加而发生呼吸功能失代偿或局限性肺不张，导致通气不足或/和低氧血症。在机械通气时，如能保证呼吸道通畅，一般不容易发生通气不足，但气道阻力有不同程度的升高。如果气道阻力过高，有引起肺损伤的可能。容易引起通气不足或通气障碍的体位有：各种头低位包括屈氏体位、折刀位、截石位等，俯卧位，侧卧位包括肾体位等。如果病人合并有过度肥胖、胸腹水、心肺功能障碍等，则更容易发生通气障碍，在放置体位时应特别小心。

 

　　2．上呼吸道梗阻：

 

　　一般都为机械性梗阻，非全麻病人常见舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等，全麻病人可因体位变化引起气管插管的位置改变、压迫或扭折，导致呼吸道梗阻。不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声，完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征，虽有强烈的呼吸动作而无气体交换。舌后坠时可将头后仰、托起下颌、置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌物及异物，即可解除梗阻。喉头水肿多发生于婴幼儿及气管内插管困难者，也可因手术牵拉或刺激喉头引起。梗阻的另一原因是喉痉挛，常在浅麻醉下或缺氧时刺激喉头而诱发。喉痉挛时，病人表现呼吸困难，吸气时有鸡鸣声，可因缺氧而发生紫绀。轻度喉痉挛者经加压给氧即可解除，严重者可经环甲膜穿刺置管行加压给氧，多数均可缓解。为预防喉痉挛的发生，应避免在浅麻醉时刺激喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩张等手术时，应给予阿托品，预防喉头副交感神经张力增高。对于气管内插管者，在体位改变时主要注意气管内插管的位置，避免导管受压或扭折。容易引起上呼吸道梗阻的体位有：俯卧位、侧卧位、坐位及颈后仰卧位等。尤其在俯卧位时，如果发生呼吸道梗阻，其处理也较困难，应特别注意预防。

 

　　3．气管内插管脱出：

 

　　气管内插管的脱出是全麻期间的严重并发症，若未能及时发现和处理，可危及病人的生命。尤其在病人体位发生改变时，应特别注意。气管内插管脱出后，麻醉机送气时阻力明显降低或完全消失，呼气相无气体回到呼吸囊，因而呼吸囊很快塌陷。如果以手法进行人工呼吸则感到呼吸环路系统漏气。如果能监测潮气量、SpO2或ETCO2，可发现呼出潮气量很快降低到零，ETCO2波形也消失，SpO2迅速降低。在此情况下，必须迅速以面罩进行人工呼吸，待情况改善后再重新插管。容易引起气管内插管脱出的体位有：俯卧位、侧卧位及颈后仰卧位等。手术体位改变时可引起气管内导管的移位。据观察，头低位时，隆突可向头方向移动47.5 px。在平卧位时即使导管固定牢靠，但当改变为头低位时导管有向下移位的可能。相反，由平卧位变为头高位时，尤其是头高后仰位，导管可向外退出47.5px以上，有导致导管脱出气管的危险。因此，在上述危险体位时，气管内导管应适当深入，并在改变体位后应再次检查以确保导管位置正确无误。

 

　　4．肺不张：

 

　　全身麻醉下可发生微型肺不张，尤以低垂部位肺为明显。引起肺不张的因素较为复杂，而体位改变是重要因素之一。如侧卧位、肾体位及各种头低位等，都可使低垂部位的肺受到明显压迫，再加上全麻期间功能余气量的降低、手术操作及纱垫的压迫等因素，使肺容量降低，肺不张的发生率明显增加。此外，气管内导管插入过深而滑入一侧支气管内，使另一侧肺的通气显著降低或完全无通气，结果导致肺不张。因此，在全麻期间，尤其是在体位改变时，应特别注意加强呼吸的管理。

 

　　循环系统

 

　　1．血压急剧改变：

 

　　是指手术病人在体位改变时，发生血压急剧升高或降低，如果病人的循环代偿功能较差或处理不及时，有可能发生循环骤停而危及病人的生命。发生循环急剧变化多与病人的病理生理状态相关。相对或绝对的循环容量不足时，采取坐位或头高位过程中容易发生严重低血压。在这种情况下，应及时补充血管内容量，同时避免突然改变体位，应逐渐改变体位，并严密监测循环变化。腹腔内巨大肿瘤病人在仰卧位时，可因腹主动脉受压而引起血压急剧升高，严重者可导致急性左心衰竭。当病人取俯卧位时，如果支撑物严重压迫下腔静脉或腹腔内脏器，间接或直接压迫心脏，都可立即引起回心血量显著降低，或限制心脏舒张期的充盈，而导致心排出量的明显降低和血压急剧改变，严重者可发生循环骤停。

 

　　2．急性循环功能代偿不全：

 

　　如前面所述，正常人在体位发生改变时，由于重力作用可引起血管内容量的重新分布。但由于正常人存在复杂的神经反射功能，而维持循环功能的相对稳定。但在麻醉状态下，循环代偿功能明显减弱，如血管舒张、有效血容量相对不足、神经反射抑制、心肌力的抑制等，如果突然改变体位，则可引起急性循环功能代偿不全，表现为血压骤然降低，心率明显减慢，严重者可发生循环骤停。这种情况多发生于由平卧位变为头高位或坐位时，由截石位变为平卧位时也可发生。有时由平卧位改变为截石位时，因双下肢突然抬高而使回心血量明显增加，对于心功能较差的病人来说，有可能难以耐受而导致急性肺水肿。因此，在麻醉状态下，改变体位时都应缓慢进行，即使是下肢的抬高或降低，也应特别注意。

 

　　3．仰卧位低血压综合征：

 

　　仰卧位低血压综合征是体位对循环影响的典型症状。产妇行剖腹产取仰卧位时，因巨大子宫压迫下腔静脉而使回心血量显著减少，导致心排出量降低，血压下降，尤其是在麻醉状态下(无论是全麻或椎管内麻醉)更容易发生。如果压迫腹主动脉，虽然对血压的影响较小，但可影响子宫-胎盘的血流灌注，严重者可导致胎儿宫内窘迫。如果遇此情况，可将子宫推向左侧或将产妇置于左侧卧位，以避免压迫下腔静脉，同时适当加快输液或经静脉注入小量麻黄素以恢复血压。

 

　　周围神经损伤

 

　　1．外周神经损伤的机制：

 

　　在麻醉和手术期间，神经损伤的发生率到底有多少目前尚无确切资料。但在1990年美国有关麻醉索赔的资料表明，其中15%是因为神经损伤。在神经损伤中，尺神经损伤战4%，臂丛神经损伤占23%，骶丛神经损伤站6%，这三种神经损伤共占73%。与体位相关的外周神经损伤主要是指因牵拉、压迫或缺血而引起神经细胞结构和功能的改变。

 

　　有些神经纤维分布在体表，在两个固定点之间的距离也较长，特别容易受到牵拉和压迫而损伤。尤其是在固定体位或体位变动时，由于着力点不当而使软组织、神经或血管所承受的牵拉和压力超过其所能耐受的生理限度，即可引起损伤。有的神经行走在骨骼的附近或就在骨骼表面，也很容易受到周围组织的压迫而导致损伤。牵拉和压迫不仅可直接使神经纤维的结构发生改变，而且可使通过神经纤维的血管受压或拉长变细，使其血流灌注减少或完全中断，结果因缺血而导致神经营养性变性和功能损害。

 

　　压迫损伤一般都是神经经路的某一点受到压迫而损伤的，受压面积越小，神经所承受的压强越大，损伤也越严重。根据神经结构和功能的改变，外周神经损伤可分三类：神经功能性麻痹损伤是指神经功能不全或丧失，但未发现神经结构改变的证据。一般无需特殊治疗，在6周内可完全恢复。轴突断裂伤是指神经细胞的轴索发生断裂，但神经鞘和结缔组织仍然保留。轴索受损的远端发生退化，并以每天1 mm的速度再生，功能逐渐恢复，但对于长纤维则需要1年或更长的时间，理疗对预防关节功能和骨骼肌的退化起一定作用。如果神经断裂伤同时引起轴索、神经鞘及结缔组织的完全离断，损伤远端则发生退化，神经功能难以恢复。当病人处于清醒状态，因神经缺血可引起疼痛或麻木，病人则可以主诉或改变位置，不至于因长时间缺血而导致神经功能的损害。但在全麻时，病人失去了自我保护能力，即使发生神经纤维的过度牵拉或缺血，病人因失去知觉而毫无反应。当牵拉或缺血时间过长，则可导致神经功能的障碍。

 

　　2．臂神经丛损伤：

 

　　由于上肢的活动范围较大，神经分布比较集中，臂神经丛特别容易因体位不当而受到损伤。臂神经丛主要由C5-8和T1脊神经的前支组成，经过很长的径路后分布到前臂和手掌。其分布有几个比较集中部位，如肌间沟、锁骨上、腋窝及宏骨部，在这几个部位可因压迫或牵张使臂神经丛受损。对神经的过度牵张是引起神经损伤的主要原因。在麻醉状态下，病人对疼痛无反应，肢体或颈部的过度移动都可能使臂神经丛长时间的牵张和缺血，导致不同程度的神经功能障碍。因此，在固定上肢时应特别小心。手术时病人头部过于垂仰，在麻醉状态下上臂长时间垂于床边，可因压迫和牵拉而引起高位(C5-6)臂神经丛损伤。以束带固定上肢时，如头转向对侧或颈部向对侧屈曲，可使臂神经丛的张力明显增加，尤其是头部旋转同时屈曲时，张力更大。上肢伸直水平过度外展可引起低位(T1)臂神经丛损伤。如以宏骨头为支点，使上肢向背侧过伸时，或被床边或其他固定物直接压迫，都可使臂神经丛损伤，如再加上头颈位置的改变，神经损伤则更严重。

 

　　臂神经丛损伤的诊断并不困难，如果术后第一天发现病人的颈部或上肢不明原因的疼痛，并伴有局部的感觉障碍或运动异常，应首先想到神经损伤的问题。这种损伤可累及整个臂神经丛，即C5-T1，但比较少见。一般损伤C5-7者较多，表现为上臂及前臂的功能障碍。有时也可损伤低位臂神经丛(C8-T1)，而引起手掌的功能障碍。

 

　　3．尺神经损伤：

 

　　在麻醉期间，发生尺神经损伤的机制尚不清楚，在许多情况下，即使非常小心地放置枕垫和肘部位置以保护尺神经，但神经损伤还是发生了。有人认为，尺神经沟外压综合征是术后尺神经损伤的可能机制。尺神经的径路非常表浅，尤其在肘部尺神经沟部，很容易因直接受压而缺血损伤，导致麻痹。上肢的活动度较大，可因自身的重力、或放置角度的改变而使尺神经过度牵张，或因床的边缘或不平整的敷料直接压迫尺神经沟，结果使尺神经受损引起尺侧肌肉麻痹。有时术前的体位很合适，但在术中可因手术操作、麻醉过浅等原因而使体位改变，常可使肢体处于危险位置。因此，在体位发生改变时，应特别警惕外周神经损伤的可能性。对于特殊体位应在肘部放置凝胶垫或其他软垫。在临床有时将上肢包裹后置于床边，如果包裹不严或过松，可使上肢尺神经沟正好压在床边，这是十分危险的。当肘部完全屈曲时间过长，也可能因牵拉作用而导致缺血和尺神经损伤。

 

　　发生尺神经损伤术后病人常主诉握力降低，检查可发现尺侧皮肤感觉异常。其临床表现可因损伤的部位或程度不同而异。肘部尺神经损伤时，指深屈肌尺侧半瘫痪，无名指和小指不能屈曲；感觉障碍的范围较大，尺神经所支配的手掌、手背及手指的皮肤感觉都丧失。腕部尺神经损伤后可表现为腕屈肌无力，小指外展或对指无力，尺侧手指和手掌部皮肤感觉有不同程度的减退。如果发生完全性尺神经损伤，其功能恢复是十分困难的，后可因手掌部的肌肉废用和挛缩而呈爪状。

 

　　4．坐骨神经损伤：

 

　　一般来说，在仰卧位时坐骨神经可由皮肤、软组织和臀部肌肉所保护，不容易受到损伤。但如果手术体位不当，使坐骨神经的任何部位压在手术床的边缘或其他坚硬的固定器上，都可能因压迫而损伤神经，尤其是明显消瘦或营养不良者更易发生。

 

　　如在膝关节镜检查或手术时，为了固定下肢常将硬固定物或沙袋放置在腘窝下；为了固定骨盆而将固定物放置在臀部等。坐骨神经高位损伤时，可引起股后肌群以及全部小腿肌和足肌的麻痹，膝以下的运动消失，呈现足下垂畸形，膝以下大部分皮肤的感觉也丧失。坐骨神经的分支腓总神经在手术期间也容易受损伤。腓总神经路径于腓骨小头的表层，其位置非常表浅，在体表的投影相当于从腘窝上尖至腓骨小头的连线，在腓骨颈处及易触及。在截石位或侧卧位时，可因小腿支架或其他硬支撑物的直接压迫或挤压而引起腓总神经的损伤。如发生腓总神经的损伤，术后病人的小腿肌前群、外侧群和足背短肌功能障碍，足不能背屈和外翻，而呈下垂内翻状，即马蹄内翻畸形。小腿前外侧与足背部的感觉功能丧失。

 

　　因此，应根据神经解剖关系，正确放置手术病人的体位，尤其是对于外周神经损伤高发人群或体位，如消瘦、营养不良、截石位等，应特别注意。

 

　　其他部位的损伤

 

　　1．眼部损伤：

 

　　在麻醉和手术期间眼部损伤的发生率很低。如果压迫眼的压力超过静脉压，静脉因压迫而阻塞，但动脉血流仍然继续灌注，有可能引起眼底动脉出血。如果外压超过动脉压，动脉血流明显减少，甚至无血流，结果引起视网膜缺血性损伤，视网膜中央动脉栓塞可导致失明。眼部压迫也可能引起眼肌的损伤，如眼肌无力、视物模糊或复视。在坐位行后颅窝手术时，前额支架移位或病人体位改变，都有可能使眼球受压而损伤。在俯卧位手术时，如果头部使用U型头垫固定应特别警惕眼部受压，即使在开始时体位正确，但在术中或因手术操作的原因，或因麻醉不稳定，都可能引起体位的变化而导致眼部受压。在神经外科手术中，常发生角膜擦伤，如能涂上眼膏并以胶条将眼睑闭合，可能预防角膜擦伤。在俯卧位行腰椎手术时，也常发生角膜擦伤的病例。

 

　　2．皮肤局部缺血坏死：

 

　　在仰卧位时，有几处皮肤容易受压而致损伤。跟键和踝部可因直接受压引起局部血流障碍而导致皮肤缺血坏死。病人的个子较高时，下肢常伸出手术床的边缘，如不小心可使跟键部位正好压在床边，时间过长可因自身重力压迫而导致局部皮肤发生缺血性损伤。在非常瘦的病人，特别是营养不良的老年人，骶部皮肤特别容易受压而发生缺血性损伤。一旦发生，术后可形成褥疮，恢复是非常缓慢的。因此，手术床表面一定要平整，必要时可在骶部铺一软垫，同时，应避免病人身体直接与床边接触。有时为了保护神经而将上肢长时间放置在没有保护的位置时，有发生皮肤缺血危险的可能，尤其是在低血压和低温时特别容易发生。

 

　　3．局限性脱发：

 

　　在仰卧位进行沉长手术时，头部皮肤特别容易损伤，并引起局限性脱发。尤其是枕部头皮，承受了整个头的重力压迫，在麻醉状态下和长时间体位固定不变时，引起皮肤缺血和脱发的危险性更大。主要原因为压迫引起局部缺血所致，病理检查也证明为真皮深层闭塞性脉管炎。轻者仅表现为局部形成圆形肿块，伴有压痛和渗出；严重者可发生皮肤溃烂，头发呈圆形脱落；如合并感染，病程则更长。因此，在手术时间长者应采取保护措施。预防办法包括：头部垫一环形软垫，定时(一般每隔1-2小时)将头部抬起或变换位置，对受压部位进行按摩等。