针刀松解腰三横突临床经验
发布时间：2016-09-01文字来源：未知点击数：
第一步：问诊
（1）.具体哪里不舒服，病程的长短
（2）.疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状
放射的区域：①.大腿后侧至腘窝——L3/L4段
②.大腿后外侧————L3/L4段
③.放射到小腿————L5/S1段
④.单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌
南（3）.发病的原因
包括工作的环境、生活习惯、地域特征
地域特征：①.南方人——肌肉较松弛，操作幅度要小
②.北方人——肌肉较紧凑，操作幅度可大
（4）.有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估.
【第二步：望诊】
（1）.行走的姿态
有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前
（2）.观察面容
多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差
（3）.坐位姿态
看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩
【第三步：专科检查】
（一）、站立位检查
嘱患者做前俯后仰动作：①.前俯症状加重——椎管外的病变
②.后仰症状加重——椎管内的病变
（二）、坐位检查
虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。
（三）、仰卧位检查
1.双下肢形态和长度的对比
（1）.形态对比
患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。
①.正常：↑⊙↑——双足一致向上稍外展
②.内收：↗⊙↖或者↗⊙↑——提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张
③.外展：↖⊙↗或者↖⊙↑——提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张
（2）.长度对比
术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。
①.正常：等长
②.异常：不等长——提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜
2.直腿抬高实验
①.10~30°开始放射性疼痛加重——阳性体征
②.40~60°开始放射性疼痛加重——弱阳性体征
③..70~90°开始放射性疼痛加重——阴性体征
3.“4”字实验
踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适——提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。
4.反“4”字实验
踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适——提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题
（四）、俯卧位检查
1.胸腹垫枕试验
（1）.胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷——如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状
（机理）：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状
（2）.腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起——如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状
（机理）：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状
2.下腹部垫枕检查
腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起
（1）.望诊
①.观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变
②.观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状
a.两边隆起，中间凹陷
b.一边隆起，一边凹陷
c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷
d.腰骶段肌肉明显堆积或者过于平坦
③.观察两边的髂嵴高点是否在一水平线
④.观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。
临床上多一边高一边低——提示：腰骶髂、骨盆有问题
（2）.触诊
①.检查脊柱有无侧弯——中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部
②.检查棘突有无侧弯——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。
③.虚拳叩击寻找痛区
a.棘突线上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见
b.两边横突——L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性
④.拇指按压寻找痛点
a.按压棘突的顶部和上下左右
b.按压棘突旁2cm的关节囊
c.按压L3、L4、L5、S1的横突尖部
d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇
e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口
看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找
⑤看肌肉的致密程度
a.致密——说明中浅层有问题，操作时在中层加扇形松解
b.松弛——禁止大面积操作，禁用拨针
【附：真性、假性腰椎间盘突出鉴别】
1.真性突出（椎管内病变）——神经根性压迫
压迫的位置：椎管内口和外口
症状：远端放射性剧烈疼痛
2.假性突出（椎管外病变）
（1）.神经干性压迫
压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干
症状：放射性疼痛区域仅次于根性
（2）.神经丛性压迫
压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经、
症状：相关放射性区域症状
治疗腰痛要知道的细节：
一、概述腰腿痛指下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛的总称，俗称腰腿痛。据统计70%～80%的人在其一
生中经历着一次以上的腰腿痛，直接影响工作和生活，而腰腿痛往往不是独立的疾病，是多种疾病的共有症状，临床表现多样化，病因也十分复杂，目前尚无统一分类，从病因学分类大致有以下几种：（一）肌肉、骨骼、关节疾病引起的疼痛
1、肌肉、骨骼的变性改变；
2、外伤：骨折、脱臼、肌腱断裂；
3、炎症：风湿性、感染性关节炎、痛风等；
4、肿瘤：骨肿瘤、软组织的肿瘤（二）神经性疼痛
因脊髓神经受侵犯而引起的有：
1、因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫；
2、神经的外伤：神经的牵拉、切断、撕脱等；
3、神经炎：外伤后神经炎；
4、肿瘤（三）血管性疼痛：
1、动脉性：栓塞、痉挛、外伤、硬化（雷诺氏症，动脉栓塞）；
2、静脉性：静脉炎。（四）其他脏器引起的痛：骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。二、神经解剖（一）腰、骶神经的感觉支配：来自L1-5、S1-5（图1）；
；肌肉、骨骼的变性改变；
2、外伤：骨折、脱臼、肌腱断裂；
3、炎症：风湿性、感染性关节炎、痛风等；
4、肿瘤：骨肿瘤、软组织的肿瘤（二）神经性疼痛
因脊髓神经受侵犯而引起的有：
1、因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫；
2、神经的外伤：神经的牵拉、切断、撕脱等；
3、神经炎：外伤后神经炎；
4、肿瘤（三）血管性疼痛：
1、动脉性：栓塞、痉挛、外伤、硬化（雷诺氏症，动脉栓塞）；
2、静脉性：静脉炎。（四）其他脏器引起的痛：骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。二、神经解剖（一）腰、骶神经的感觉支配：来自L1-5、S1-5（图1）；（二）腰、骶神经的运动支配（图2）；三、体格检查（一）试验
1、直腿抬高试验：小于30度为阳性，提示坐骨神经痛；
2、4字试验：阳性提示有髋关节疾病，髂腰肌痉挛，骶髂关节疾患时，产生剧烈疼痛。（二）反射（左右侧应对照试验）
1、膝腱反射：反射中枢在L2～L4，反射减弱或消失提示L2～4神经受侵犯，如椎间盘突出压迫神经根；反射亢进提示在比脊髓更高位中枢侧有病变（锥体路障碍），如脑脊髓肿瘤，出血时；
2、跟腱反射：反射中枢在S1～S2；减弱或消失常因S1～S2神经发生病变或受侵犯；亢进则预示比脊髓更高位中枢侧有病变；
3、足跖反射：反射中枢在L1～L2，属于表层神经反射，因此在该部位末梢神经或中枢神经受侵犯时均可消失或减弱；
4、提睾肌反射：中枢在L1～L2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时发生该反射减弱或消失；
5、肛门反射：中枢在S2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时减弱或消失；
6、巴彬斯基反射：中枢L5～S1，阳性可能由于锥体路障碍（1～4岁小孩可为生理性阳性）。
（二）腰、骶神经的运动支配（图2）
四、治疗原则1、药物
（1）解热性镇痛药：如阿斯匹林、芬必得、英太青、莫比可、戴芬等；
（2）非麻醉性镇痛药：如曲马多，该药为人工合成的中枢性镇痛药，主要通过抑制脑突触对去甲肾上腺素和5-羟
