发布时间：2018-07-31文字来源：未知点击数：
| 时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及相关检查单 □ 上级医师查房与初期康复评定 |
□ 上级医师查房 □ 继续进行相关检查 □ 根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症 □ 口服非甾体类抗炎药 □ 必要时请相关科室会诊 |
□ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，确定治疗方案 □ 根据患者情况，行物理因子治疗 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等 □ 向患者及家属交待病情及康复治疗方案 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 卧床休息 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 心电图 □ 腰椎平片、CT/MRI □ 胸片、肺功能、超声心动（根据患者情况选择） |
长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 非甾体类抗炎药 □ 物理因子治疗 □ 卧床休息 临时医嘱： □ 请相关科室会诊 |
长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 非甾体类抗炎药 □ 物理因子治疗 □ 卧床休息 临时医嘱： □ 根据患者病情，选择腰椎快速牵引/慢速牵引 □ 局部注射治疗（根据患者情况选择） |
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主要 护理 工作 |
□ 入院宣教及入院护理评定 □ 心理和生活护理 |
□ 宣教 □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 |
□ 宣教、牵引前准备 □ 观察治疗后反应 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
| 时间 | 住院第4-8天 |
住院第9-13天 （出院前日） |
住院第10-14天 （出院日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 上级医师查房与中期康复评定 □ 完成病程 □ 注意疼痛及神经功能变化 □ 向患者及家属交代病情及注意事项 |
□ 上级医师查房，末期康复评定明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后的注意事项，如：日常生活中注意保护腰椎，避免引发腰痛复发的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 |
□再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 □患者办理出院手续，出院 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 既往基础用药 □ 物理因子治疗 □ 手法治疗 □ 运动疗法 □ 针灸治疗 □ 非甾体类抗炎药 □ 激素 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况） 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 |
长期医嘱： □康复医学科护理常规 □二级护理 □基础疾病用药 □依据病情下达 出院医嘱： □ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药 □ 明日出院 □ 2周后门诊复查 □ 如有不适，随时来诊 |
出院医嘱： □通知出院 □依据病情给予出院带药及出院康复指导 □出院带药 |
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主要 护理 工作 |
□ 正确执行医嘱 □ 随时观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 |
□ 指导患者办理出院手续 □ 出院康复指导 |
□出院带药服用指导 □康复护理指导 □告知复诊时间和地点 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1． 2． |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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