摘要：肩周炎又名“漏肩风”,是以肩部长期固定疼痛, 活动受限为主症的一类疾病, 好发于 50 岁左右的女性。针刀是朱汉章[1]教授开创的先河，将针灸与微创手术的切割、松解作用合二为一，共同发挥以达到松动关节，增加关节间隙， 调整肌肉力线的作用[2]。传统针刀其非直视的特点要求施术者具有很高的解剖学知识。而超声技术的出现，其可视化提高了针刀操作的成功性及安全性，其准确、简便、费用低廉、风险可控，为相关疾病的治疗提供了相当重要的作用[3]。
关键词：肩周炎；针刀；超声引导
  

1. 传统针刀疗法治疗肩周炎

采用“C”形针刀整体松解术。患者取端坐位，按照体表定位：肩胛骨喙突点、肱骨小结节点、肱骨结节间沟点、肱骨大结节后侧[4]。消毒铺巾后利多卡因局部麻醉[5]。用 I 型 4 号直形针刀针刀操作[6]分别于四个定位点进行提插切割 2-3 刀，范围 O.5cm，以松解肌肉起止点处的粘连、瘢痕、挛缩。
此方法的优点在于“C”形针刀整体松解术能准确松解肩关节周围软组织的粘连和瘢痕，是一种疗效好、创伤小、操作简单的治疗手段。缺点在于针刀操作对操作者的医学知识和技能都有很高的要求，此外，即便是那些临床经验丰富的操作者，如果不借助现代医学辅助手段的话，他们在操作中也只能做到根据痛点、病理结节等体征大致定位，难以避免地会出现定位不准确，操作点选取过多或过少，操作中发生不必要的组织损伤和不能一次性解决问题的情况。这样无疑给患者带来了一定程度的痛苦和烦恼。
更值得重视的是，这样的操作不仅操作者不易掌握，患者不易理解和接受， 教师不易教授，学生不易学习，对于临床疗效的评估更多的也是靠患者的临床症状和体征的改善，缺乏更客观、科学、直观的评价标准和指标。这样对于小针刀在现代社会的被认可和推广是不利的，尤其不利于科研研究。要摆脱这种困境， 尝试借助现代医学辅助手段不乏为方法之一。

2. 超声成像及其优势

超声诊断是一种无创、无痛、方便、直观的有效检查手段，尤其是 B 超，应用广泛，影响很大，与 X 射线、CT、磁共振成像并称为四大医学影像技术。超声能通过超声探头准确通过显示屏观察人体的解剖位置、周围组织、组织形态、结构组成、血流分布等，并能对组织部位的病理性改变进行观察研究从而较准确评估病情[7]。
其相对其他影像学手段，优势有：第一，超声的扫查可以连贯地、动态地观察脏器的运动和功能；可以追踪病变、显示立体变化，而不受其成像分层的限制。第二，超声还能结合多普勒技术监测血液流量、方向，从而辨别脏器的受损性质与程度。第三，超声设备易于移动，没有创伤，对于行动不便的患者可在床边进行诊断。第四，价格低廉。第五，超声对人体没有辐射，对于特殊患者可以优先采用[8]。

3. 超声在治疗肩周炎中的影像学

肩周炎广义的概念包括肱二头肌长头腱鞘炎、肩撞击综合征、冻结肩、肩峰下滑囊炎、冈上肌腱病变等[9-12]。
超声检查病变判断标准[13]：（1）肌腱深部滑囊积液：厚度大于 2mm 表示滑囊积液；（2）关节腔积液：积液深大于 2mm，表明关节腔积液。①肌腱厚度正常为（6.0±1.1）mm，左右对称，其厚度与优势臂无关；冈上肌腱＜3.5mm 视为变薄，＞8.5mm 视为增厚；超声图像表现为肌腱肿胀增厚，回声减低；②撕裂： 根据裂口的前后径将撕裂分为小撕裂，前后径小于 1cm；大撕裂，前后径在 1～ 3cm；巨大撕裂，前后径大于 3cm，此种撕裂多同时累及 2 条以上肌腱；完全撕裂和巨大撕裂是损伤比较严重的全层撕裂；③肌腱钙化的依据是肌腱内出现异常强回声，静止期钙化物表现为强回声斑块，边界清晰，后方伴有明显声影。
在临床上，肩周炎在超声影像上可有这几种表现：冈上肌腱异常、肩胛下肌腱异常、肩锁关节滑膜增厚、肱二头肌长头肌腱鞘炎及肱二头肌长头肌腱炎、三角肌下-肩峰下滑囊积液。上述各型表现往往同时存在两种或两种以上表现[14]。赵亚平[15]等通过观察 120 例无肩关节不适及运动障碍者的关节囊下壁，并将其与
40 例原发性肩周炎患者对比可得，肩周炎患者肩关节囊下壁明显增厚，毛糙，
结构不清。邱懿德[16]等则分别选择 20 例正常人和 21 例肩周炎患者，通过超声发现肩周炎患者腋下隐窝关节囊平均厚度 0.38cm，比正常肩关节腋下隐窝关节囊

壁平均厚约 0.2cm 明显增厚，且回声减低,外展运动时显示关节囊僵硬，其中 5 例隐窝内见少量积液，8 例肱二头肌腱鞘内有积液，２例肩峰下滑囊内有少量液体。

4. 超声在针刀治疗肩周炎中的应用

申毅锋[17]等通过大量的研究及文献检索发现，与传统针刀操作相比，超声引导不仅能通过诊断辨别病变组织来进行准确松解以增加临床疗效，更重要的是实时监控过程能很大程度地降低针刀操作中的风险，直达治疗靶点避免损伤血管神经。推广该技术可使针刀疗法更有依据性及规范性。陈立早 [18]等为了观察超声引导下针刀治疗肩周炎的安全性、可行性及有效性，将 80 例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用超声引导下针刀治疗，对照组采用常规针刀治疗，通过观察治疗前后视觉模拟评分（VAS）和肩功能评定标准，发现对照组治疗前 VAS 为 8.25，治疗后为 5.13，与治疗前比较有显著性差异；治疗组治疗前 VAS 为 8.20，治疗后为 3.40，也有显著性差异，且比对照组的差异更明显。肩功能评分治疗组 82.85 分，也明显高于对照组 70.64 分，证明超声引导下针刀治疗比传统针刀
治疗对肩周炎患者的治疗效果更佳。郭敏[19]等将 50 例肩周炎患者随机分为两组，
每组各 25 例，非直视组采用传统小针刀疗法,引导组采用超声引导下小针刀疗法，对比发现，引导组有效率高达 93.33%，远高于非直视组 70.00%。

5. 小结

与传统针刀非直视下治疗相比，超声的可视化特点很好的避免了非直视操作的定位不准、不必要的组织损伤等缺点，降低针刀操作中的风险，安全可靠准确松解病变组织，从而使临床疗效更为显著。虽然现阶段超声引导针刀治疗已有初步临床应用，但很多方面仍需要进一步摸索和完善。例如超声探头需紧贴施术部位皮肤，针刀运行的轨迹必须与探头扫描在同平面上才能清晰显影，因此需要术者进行完整的入路设计。同时超声引导下针刀操作对术者的超声图像辨识、脑海中解剖结构与图像转化以及手眼配合熟练度方面都提出了较高要求。未来，期待超声引导技术进一步完善及与针刀的结合运用的发展，为针刀的临床治疗带来新的活力。

参考文献

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[3] 吴汉卿.中医微创入路解剖彩色图谱[M]. 北京：人民军医出版社,2010:85.
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compared with patients with degenerative diseases of the shoulder [J]. Arthritis Rheum. 2003，48(5)：1828-1832.
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[15] 赵亚平,赵晋平,胡文江，等.肩周炎患者肩关节囊的超声生理测值及影像特征分析研究[J].新疆医科大学学报,2012,35(8):1092-1095.
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