小针刀培训：梨状肌综合征中的骶骨功能障碍

　　梨状肌综合征概述

 

　　梨状肌起于盆腔内骶骨前面2、3、4骶前孔的外侧，向外下穿过坐骨大孔达臀部，以肌腱止于股骨大转子，是髋关节的外旋肌。梨状肌的上方有臀上神经及臀上血管穿出，其下方有臀下神经及血管穿出，而坐骨神经在其稍外侧通过。所以梨状肌的变异，痉挛、炎症、水肿等因素均能对坐骨神经产生压迫症状。

 

　　变异的梨状肌（图178）是造成本病的重要原因。由于解剖学的变异，容易受到外伤或炎症等刺激引起梨状肌的挛缩，而挤压坐骨神经，使坐骨神经的营养血管循环障碍，产生动脉的供血不足和静脉回流受阻等病理改变。

 

　　再则，坐骨神经在梨状肌受炎症等因素刺激后，局部粘连形成，神经可位移的范围缩小，张力增加。

 

　　【临床表现】

 

　　以患侧臀部及下肢坐骨神经痛为主。其疼痛症状常因受着凉、走路或活动后加重，咳嗽，大便等腹压增加时，可出现小腿后外侧至足部放射痛加剧；卧床休息后，其症状可获减轻。

 

　　梨状肌紧张试验阳性是本病的重要体征。

 

　　【诊断和鉴别】

 

　　有一侧臀部和下肢坐骨神经痛的症状，加上直腿抬高试验受限、梨状肌紧张试验阳性及臀部梨状肌体表投影部位（图179）深压痛这些体征，在排除骨关节疾病的基础上即可诊断本病。

 

　　鉴别诊断见下表：

 

　　梨状肌综合征治疗

 

　　1.治疗原则疏筋解痉，祛瘀通络。

 

　　2.常用穴位及部位次髎、中髎、下髎、环跳、殷门、委中、阳陵等穴，臀部、股后部及小腿外侧等部。

 

　　3.常用手法掌根按揉法、按压法、指揉法、弹拨法、擦法和热敷法。

 

　　4.操作方法梨状肌位于臀大肌的深层，当损伤后绝大多数患者有明显的坐骨神经痛症状，因此臀大肌一般比较紧张，这给推拿治疗本病带来了困难。要使推拿手法效应达到臀部深层组织梨状肌，首先就要解除臀大肌的痉挛问题。其方法如下：

 

　　（1）患者取俯卧位，放松患侧臀部及下肢，医生立于其患侧。在臀部先施以掌根按揉法，手法的刺激量不要大，但需柔和，其目的是使臀部肌肉放松，这样对改善局部的血液供应和回流有利。然后在股后。

 

　　小腿后部同样施以掌根按揉法，上下往返3～5分钟。再指揉委中、承山、昆仑诸穴。

 

　　（2）经以上手法治疗臀部肌肉放松的基础上，再在梨状肌体表投影区施按压法和弹拨法。手法刺激量一定要由轻到重，要避开臀大肌的抗御力量；弹拨要与梨状肌呈垂直方向。此法可缓解痉挛的梨状肌，祛瘀通络，是治疗中的重点。可将掌根按揉同梨状肌按压、弹拨三法结合起来交替应用，约5～8分钟。

 

　　要避开臀大肌的抗御力量，可采用膝关节屈曲的方法，并通过内、外旋转髋关节的被动运动（图180）来提高手法的治疗效果。

 

　　（3）在臀部梨状肌体表投影区，顺其走向施用擦法，以热力度。对疼痛症状较重的患者，可局部加以热敷治疗。

 

　　【自我保健】

 

　　因梨状肌部位较深自我手法较难达到预期的效应，所以可选用以下两个方法：

 

　　1.患侧臀部可坚持湿热敷。

 

　　2.以中指指端去指揉患侧阳陵、昆仑诸穴。

 

　　【注意事项】

 

　　1.患肢保暖，多休息，少活动。

 

　　2.对经保守治疗无效者，可作手术探查，以解除病因。

 

　　梨状肌的解剖构造

 

　　起点为骶骨前侧S2-S4，终点在股骨大转子，神经支配为L5-S2神经根。为跨关节肌肉，作用于鹘骨和股骨，主要功能为髖关节屈曲时，做股骨外转的动作；当作用于骶骨时，便会使其产生扭转到对侧。也是姿势性肌肉，一旦紧缩时，便导致股骨外转并且限制股骨内转。所以当梨状肌出问题时，就会造成骶髂关节和髖关节皆产生问题。

 

　　在大多数梨状肌综合征的个案中，因为梨状肌的紧缩会让骶骨绕斜轴扭向对侧（如右侧梨状肌紧张会让骶骨绕左斜轴向左扭转（torsion）），而让L5旋转向与骶骨扭转相反方向（向左旋转），这可能会间接或直接的引下背痛。

 

　　说到这里可能大家会一头雾水，什么是骶骨的扭转？什么是斜轴，下面来简单介绍一下正常骶骨的扭转机制：

 

　　骶骨扭转（torsion）动作是指在两条斜轴的其中一条上，做出一半的骶骨弯曲和另一半的骶骨伸直的动作，包括向前扭转（anterior torsion）和向后扭转（posterior torsion）。以火材盒假想为骶骨，用拇指与食指固定其左上角和右下角，此时形成的对角线就是左斜轴，并且将其右上角往前推所产生的动作，就是所谓的Left on left（绕左斜轴向左扭转,即向前扭转），而将右上角往后推所产生的动作，就是所谓的Right on left(绕左斜轴向右纽转，即向后扭转)，而骶骨扭转连带影响腰椎第五节旋转至对侧。在正常的步行中，骶骨的往前扭转是正常的动作。

 

　　所以综上所述，当遇到梨状肌综合征的患者时，检查骶骨是否存在功能障碍（Anterior torsion dysfunction）是必要的，当存在鹘骨Anterior torsion dysfunction会出现如下阳性理学检查结查（以向左前扭转功能障碍为例）：

 

　　左侧内踝下缘在俯卧位时会高于右侧内踝下缘，如果二侧等高或右侧较高，这种情况下如果无双下肢解剖长度不一致的情况，那么应该怀疑腰椎存在非中立位的功能障碍。

 

　　骶骨功能障碍的处理：

 

　　牵拉梨状肌也是其治疗方法，但是较建议肌能疗法(muscle energy technique)，有学者认为牵拉梨状肌会使其更加的紧缩，造成骶骨更加的往前往下陷。肌能疗法，没有绝对的禁忌症，只要让患者懂得使出多少力和使力的方向正确，即可达到有效的效果。让患者可自主的收缩来精确的抵抗特定方向的反作用力。藉由交互抑制的作用，让对侧的髖关节内旋肌和梨状肌拉出同侧往前往下塌陷的骶骨上角。