强直性脊柱炎：从诊断到治疗

　　强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其他周围关节也可出现炎症。

 

　　什么是血清阴性脊柱关节炎？

 

　　血清阴性脊柱关节炎是一组互相关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统性疾病，包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、赖特综合征、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎等。存在以下共同特点：（1）有家族聚集倾向；（2）与HLA-B27有不同程度的关联；（3）类风湿因子阴性。

 

　　强直性脊柱炎遗传吗？

 

　　强直性脊柱炎的发病与HLA-B27基因密切相关，并有家族发病倾向，但它不是一种遗传病。携带HLA-B27基因的人群与HLA-B27阴性的人群相比，发生强直性脊柱炎的比率明显增高，同样，强直性脊柱炎患者HLA-B27基因的阳性率高达91%，而正常中国人群中，HLA-B27基因的阳性率仅为4%~5%。但是，绝大多数HLA-B27阳性患者并不发生强直性脊柱炎，而少部分的强直性脊柱炎患者为HLA-B27阴性。因此，不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎，而HLA-B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎。但是HLA-B27是诊断强直性脊柱炎的重要指标。

 

　　什么样的临床表现应怀疑为强直性脊柱炎？

 

　　过去认为强直性脊柱炎在男性多发，近期研究提示男、女之比为3:1~2:1。但女性患者常常起病隐匿，症状不典型，病情较轻。临床上出现以下表现时，应怀疑强直性脊柱炎的可能：

 

　　（1）间断的腰背部或下腰部疼痛和（或）发僵，晨起时僵硬明显，活动后好转；随病情的发展常伴有夜间疼痛加重和翻身困难，影响睡眠，以后发展为持续性。

 

　　（2）不对称的下肢大关节的关节炎。发病以膝、踝和肩关节为常见部位。

 

　　（3）肌腱末端炎较常见，如跖底筋膜炎和跟腱炎、表现为足跟痛或足底刺痛。

 

　　（4）臀部或腹股沟区痛。

 

　　（5）眼的色素膜炎、结膜炎。

 

　　（6）骶髂关节和椎旁肌肉压痛阳性，脊柱各方向运动受限。

 

　　（7）胸廓扩张范围缩小及颈椎后突。

 

　　强直性脊柱炎的临床表现有哪些？

 

　　强直性脊柱炎受累的关节包括中轴关节（骶髂关节、髋关节及脊柱关节）和外周关节。

 

　　（1）骶髂关节位于臀部上方，表现为间断的或持续的腰骶部或臀部疼痛和发僵，常伴有夜间疼痛加重或翻身困难，影响睡眠。晨起时僵硬症状明显，活动后可以缓解，查体可以发现双侧骶髂关节区压痛明显。

 

　　（2）脊柱累及脊柱，包括腰椎、胸椎和颈椎，患者常主诉有腰背部疼痛及腰部的活动受限，体检可以发现腰部各方向活动均有不同程度的受限；腰椎脊突压痛阳性，椎旁肌肉痉挛，压痛明显，晚期肌肉萎缩，脊柱完全强直，僵硬如弓，给患者生活和工作带来极大困难。

 

　　（3）外周关节30%~40%脊柱炎以外周关节受累为首发症状，女性及青少年较常见。以膝、髋、踝和肩关节受累居多，肘、手及足的小关节偶有受累，呈非对称性，单关节或下肢大关节受累者居多。除髋关节外，外周关节炎常为一过性的，几乎不引起骨质破坏，很少发展为关节变形。髋关节受累者表现为局部疼痛，活动受限，屈曲痉挛，可发展关节强直，是本病致残的主要原因。

 

　　为什么需要关注强直性脊柱炎

 

　　的全身（关节外）表现

 

　　强直性脊柱炎是一种全身性疾病，年轻人发病，致残率高，给患者和家庭带来极大的负担。值得关注的是，强直性脊柱炎除了导致关节骨骼病变以外，还常常累及全身多个脏器系统。最容易受累的系统包括胃肠道和眼部，这些部位的病变往往起病隐匿或容易误诊，常常不容易跟强直性脊柱炎联系起来，导致很多患者错过了最佳治疗时机，使得疾病加重，控制起来尤其困难。实际上，这些关节之外的表现对人体的损害甚至超过了骨与关节病变，造成患者生活质量降低。

 

　　强直性脊柱炎的全身（关节外）

 

　　关节外表现有哪些

 

　　强直性脊柱炎最主要的关节外表现包括：炎性肠病、急性虹膜炎以及银屑病。国外的大样本临床观察结果显示：随着病程的延长，随着患病时间的延长，将会有越来越多的患者出现炎性肠病和急性虹膜炎发作。但出现银屑病的患者似乎并没有太大的变化。对患者的生活、工作及身体健康影响最大的也是急性虹膜炎及炎性肠病。其他不多见的关节外表现包括：肺尖纤维化、心脏瓣膜病变及主动脉根部病变、肾脏病变等。

 

　　如何早期关注关节外表现

 

　　炎性肠病指的是一种慢性肠道炎症，患者可能会出现腹痛、腹泻、脓血黏液便，因此出现这些症状的患者应该去消化科进行系统筛查。强直性脊柱炎合并炎性肠病的患者有以下高危因素：年轻男性，病程较长，病情较为活跃，出现脊柱活动受限。因此，符合上述特点的患者更应该关注消化道症状。有数据显示，46%的患者会出现内镜（肠镜）下病变，其中相当比例的患者并没有临床症状。因此，即使没有明显的临床症状，患者也应该注意胃肠道保护，并关注自己的相关表现，及时到医院进行检查。

 

　　在临床工作中，相当多的患者会出现眼部干涩，眼睛不舒服，甚至一过性的视物不清，但是这些并不是急性虹膜炎的表现。急性虹膜炎一般是单眼发病，突然出现眼睛疼痛、怕光、不敢睁眼，甚至有些患者会出现视力下降。经过积极的眼药水的治疗或者局部治疗，绝大多数患者可以恢复，但容易反复发作。

 

　　因此，我们的患者需要关注以上表现，需要时可以到医院咨询医生，有相关症状要及时就诊。

 

　　小知识——炎症性肠病

 

　　炎症性肠病（IBD）是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病。它并不是单一的一种疾病，而是一组疾病的总称，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。IBD并发症多，它们会使肠道的黏膜表面变得粗糙和糜烂，且需要终身治疗。患者常会腹痛、腹泻、便血、体重下降甚至肠梗阻。近年来，其发病率在我国和亚洲呈上升的趋势。

 

　　强直性脊柱炎的主要病因有哪些？

 

　　强直性脊柱炎的发病与遗传因素有关。研究证明，HLA-B*2702、HLA-B*2704和HLA-B*2705等是本病的易感基因。环境因素中，感染和强直性脊柱炎的发病最为密切，特别是肠道及泌尿系统的克雷白杆菌和衣原体感染。

 

　　哪些检查可提示有骶髂关节炎？

 

　　骶髂关节炎是强直性脊柱炎的主要临床表现之一，以下检查可提示骶髂关节炎的可能：

 

　　查体：

 

　　（1）直接压迫骶髂关节时，患者感到有局部的疼痛；

 

　　（2）“4”字试验时，患者臀部出现疼痛；

 

　　（3）骨盆挤压试验时，患者感到臀部疼痛。

 

　　影像学检查是帮助诊断骶髂关节炎的主要方法：

 

　　融合。

 

　　（2）CT、核磁（MRI）对早期的骶髂关节炎的诊断较X线敏感，且假阳性率低。

 

　　（3）放射性核素骨扫描可见双侧骶髂关

 

　　（1）X线摄片是最实用而可靠的方法。正位片和双斜位片上，典型的骶髂关节炎可表现为关节面模糊、软骨下骨密度增高、骨质糜烂、囊状改变、关节边缘呈锯齿状等。晚期可表现为关节间隙变窄甚至消失、节的核素浓聚，对诊断有帮助。

 

　　（4）超声检查有助于发现骶髂关节及外周关节的炎症，是方便易行的检查方法。

 

　　如何诊断强直性脊柱炎？

 

　　当患者有腰背痛病史，廓扩张范围

 

　　并出现活动后疼痛缓解、休息不能减轻；腰椎在前后和侧屈方向活动受限、胸

 

　　缩小时，应高度怀疑强直性脊柱炎。X线或CT提示骶髂关节骨质破坏支持强直性脊柱炎的诊断,核磁提示的骶髂关节炎是早期诊断该病的重要方法。血液检查，包括HLA-B27也是重要的手段。目前该病的诊断标准主要有修订的1984年纽约标准和2009年ASAS标准。

 

　　影响强直性脊柱炎预后的因素有哪些？

 

　　轻型强直性脊柱炎患者的存活期和一般人无差别。然而骨折、心血管系统受累、肾淀粉样变性等严重的并发症状会使某些患者的生存期缩短。

 

　　影响预后的因素有：

 

　　（1）受教育水平低，对疾病认识不足；

 

　　（2）没有及时正规治疗；

 

　　（3）合并色素膜炎及内脏受累者；

 

　　（4）脊柱受累较早者；

 

　　（5）髋关节病变严重者。

 

　　药物治疗

 

　　（一）非甾体抗炎药：这些药物可减轻疼痛、晨僵及增加关节活动范围。应结合病情选用，用药2周效果不明显时，可换用其他品种。这类药物的不良反应包括胃肠道不适、溃疡、皮疹及肝肾损害，注意饭后服用，服药时戒烟戒酒。

 

　　（二）改变病情的抗风湿药：此类药物有可能延缓或停止本病的进程。常用药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺等。柳氮磺吡啶主要用以治疗外周关节炎为主的强直性脊柱炎，现认为对以中轴关节炎为主的强直性脊柱炎也有治疗作用。甲氨喋呤是一种叶酸拮抗剂，近年来国内外均有报道提示本品治疗强直性脊柱炎可能有效。治疗期间需严密观察药物对血细胞、肝、肾及肺的影响。

 

　　（三）糖皮质激素：用于伴有虹膜睫状体炎者，需要局部甚至全身应用皮质激素治疗。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎对局部皮质激素治疗反应好。但不提倡全身使用糖皮质激素。

 

　　（四）生物制剂：此类药物可迅速缓解关节肿痛、腰痛及晨僵，并可能延缓或停止本病进程。常用药物有依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗等肿瘤坏死因子拮抗剂。对外周关节和中轴关节均有效。目前白介素-17及白介素-23的拮抗剂正在临床试验过程中。