针刀操作要牢记 一危一险一安全

　　针刀操作安全带划分之——背腰部安全区带的划分

 

　　1、胸脊柱区——胸椎区——相对安全区带

 

　　此区为图中K-K线间的胸椎标志区域，即T1棘突、横突下至T11棘突、横突上区间，亦称胸椎区。胸椎的椎体较腰椎要狭小一些，胸椎横突也较腰椎横突要短一些。这样，胸椎就比腰椎在整体上要略小一些（胸椎横突间距为65~70mm，腰椎则为73~82mm）。

 

　　本区的最大特点的胸椎棘突呈叠瓦状排列，在脊柱正中线上将胸椎椎板间隙遮盖。如果，保证在正中线上垂直进刀，刀锋所到达的必然是胸椎的棘突上缘骨面，而绝对不会进入脊髓腔中。所以说，此区为绝对安全区带。

 

　　本区独有特点是：它有肋椎关节，有肋骨形成胸廓。肋骨与胸廓所在处是对胸膜腔的良好保护。这是从另一方面来说，胸椎横突的前方本应是纵隔区，但此区中行走有大血管、神经干，故要在横突间做松解术，应以紧贴胸椎关节突骨缘，不超过胸椎横突前面的平面为限。甘肃省名中医王海东教授亲传弟子针刀班开始报名←点击查看。为此，此处亦设为相对安全区带。

 

　　2、腰脊柱区——腰椎区——相对风险区带

 

　　此区为T12~S1的K-K线夹区，称腰椎区。在本区内，腰椎棘突水平向后伸出，腰椎椎板间隙敞开于腰段的软组织中，无骨性物遮拦。从这一特点来说，此处是高危区带。在这一区带内，不可能毫无顾忌直插针刀，而必须时时想到，腰椎棘突之间，从皮肤到蛛网膜下腔，其有“阻力感”的软组织，仅仅是皮肤、棘上韧带与黄韧带。锋利的针刀是可以不费吹灰之力便可通过的。甘肃省名中医王海东教授亲传弟子针刀班开始报名←点击查看。

 

　　曾经见过，在棘间做针刀，当拔出针刀时，随之而出现的是一汪清澈透明的液体。这液体是什么？旁观者每个人都心知肚明，那是脑脊液。因此，在本区做针刀操作，一定要把握住深度，一定要有清楚的软组织的层次感。

 

　　如果是做棘间韧带或黄韧带松解术的话，一定要在刀锋刚刚通过棘上韧带后，立即将刀柄向头端倾斜，使刀体与皮肤的头端夹角为45~30°，再继续深入刀锋，寻找到下位棘突的上缘。再以此棘突的上缘为依托，进行下一步操作。如能这样做，此高危区带就可转变为相对安全区带。另一方面，腰椎椎板间隙的内径，各椎所测得的数值是大不相同的，窄者仅数毫米，而宽者可为窄者的数倍。一般来说，椎板间隙为横向椭园形，其横径为10~20mm宽，且形状不整。腰椎椎板间隙的形状和大小，每个人、每个间隙都不一样，它的个体化表现特别突出。所以，每一个椎板间隙都要进行个体化测量才行。因此，要做椎板间隙的微创针刀手术治疗，必须事先摄X线定位片。而且，要以针刀手术时的体位拍摄才行。只有这样才能反映出准确的形态与左右、上下的距离关系。甘肃省名中医王海东教授亲传弟子针刀班开始报名←点击查看。

 

　　总之，无论从棘间或椎板间的解剖结构状态来考虑，腰脊柱区都是高危险区，应当提起十分注意。但，如能按照规范去做，也可以把这一区带的针刀操作的风险降至最低限度。那么，此区也就由高危区带改变为相对危险区带，甚至降为相对安全区带了。

 

　　3、骶尾脊柱区——骶尾骨区——绝对安全区带

 

　　此区为L-L线在骶部延长线的夹区。区内为骶骨背面、骶髂关节，其中有骶后孔8个。区内没有大血管和神经干，因此在此处行针刀操作是安全的。

 

　　4、背胸廓区（L线外区域）——高危险区带

 

　　此区由背侧的肺尖处起，下行至肩胛间区，直至胸廓下缘止的全部区域。本区内除肋骨与肋弓外，全部为肺与胸膜腔所占有。浙江•杭州针刀微创临床应用人体标本解剖班←点击查看。如有肺气肿，其肺胸膜下界可能还要向下移动。在本区中，可分为三个部分讨论：

 

　　A．肺尖区此区处在肩胛冈以上区。冈上区中，除有冈上肌外，在其上前方则为肺尖所占部位。因此，在此处行针刀操作，其刀体与皮面的角度很重要。在冈上肌的定点处进刀，刀体应与背部皮面平行才好。只有这样，针刀才不易进入肋间或胸膜腔。其实最好的方法是，先找到冈上肌的骨点，压住骨点后，再进刀并直达骨面，就不会有失误了。

 

　　B、肩胛间区此区是高危险区带。肋骨与肋间肌浅面为安全层，而在肋间（即肋骨的下缘与上缘之间）的深面则是高危险区带。许多发生气胸并发症的病人大都是在此处操作造成的。所以，如在肋骨下、上缘之间处做针刀操作，就一定要让刀锋首先到达肋骨面，然后再向肋骨的上或下缘处调整，以保证刀锋不会超过肋骨内侧面的平面，也就不会进入胸膜腔。这里有一个方法值得推荐：即在做肋骨缘操作时，首先，要用手指压住肋骨面的下缘处；浙江•杭州针刀微创临床应用人体标本解剖班←点击查看。然后，将皮肤向肋骨面上推移，将肋下缘点推移至肋骨面上；再后，刺入针或刀后最先到达的是肋骨面上；此时放开压住皮肤的手指，使皮肤自然回到肋下缘的原来部位；最后，做肋下（上）缘的针刀操作就可以了。

 

　　C、肋弓上胸廓区带此区即是肩胛骨下至肋弓上的区域，仍是高危险区带。肺的最大呼吸时，其肺胸膜可达到胸廓下缘。故不要认为胸廓下缘就是绝对安全处。况且，胸廓下缘的两侧还有肝脏与胰脏等重要脏器，都是不可损伤的。

 

　　5、肩胛骨区——绝对安全区带

 

　　既使是绝对安全区，也不能掉以轻心。

 

　　原因是：

 

　　其一、肩胛骨有很大的活动度，在上肢或肩部有活动时，肩胛骨就会有移动；有了移动，原来的定点就会失去准确性，就有可能不在肩胛骨的骨面范围之内；浙江•杭州针刀微创临床应用人体标本解剖班←点击查看。

 

　　其二、据解剖学报告，肩胛骨也有有空洞的，这也要当心。所以，即便在肩胛骨面上做针刀，也应事先摸清骨面才可进刀。

 

　　6、肾区——相对危险区带

 

　　肾位于胸腰交界处的脊柱两侧，即位于下两个胸椎和上两个腰椎的侧方，腰大肌与腰方肌之前，肾周围有肾脂肪囊包围。肾脏虽然距腰部的皮面确有一定的距离，但当针刀在腰背部深入过深时，也有可能触及，故也应设为相对危险区带。

 

　　7、腹后壁区——腰软组织区——高危险区带

 

　　此区所指的是腰椎AB线的外侧至腋中线的软组织区域。本区的表面无骨性组织遮盖，也就没有用以标志的骨性组织。浙江•杭州针刀微创临床应用人体标本解剖班←点击查看。因此，在此区进行针刀操作就潜在着危险性。而且，腰部与腹壁一样，其深部都是内脏器官。如若在此处行针刀操作，应该将刀的深度控制在腰与腹壁层次内，不应再向腹腔内深入，否则将会造成严重的医疗失误，故此处为高危险区带。

 

　　8、臀区——相对危险区带

 

　　此区为髂骨的后面的区域，从骶髂关节线外起，上为髂嵴，下为臀沟，外为髂骨翼的后外侧的大片组织。

 

　　此区可分为两个部分：

 

　　A．坐骨神经内侧部即梨状肌下缘线的中、内1/3交界处之内的区域。此区内有坐骨神经干及臀上下、阴部内等重要的血管神经走行，此处又无骨性标志，故此处为高危险区带。浙江•杭州针刀微创临床应用人体标本解剖班←点击查看。

 

　　B．坐骨神经外侧部即梨状肌下缘线的中、内1/3交界处以外的区域。本区域内无重要神经、血管走行，是一个安全部位。然而，此处肌肉丰厚，肌内血运丰富，如在肌内做针刀操作，易于引起出血、血肿。此种并发症并非罕见，故应提起注意。

 

　　【安全区带的固有特性与可变性】

 

　　人体解剖结构的特点决定了人体各个部位针刀操作时风险的大小。躯干部安全区带的设置就是根据这一原则进行的。

 

　　总的来说，在胸、腹腔外，有骨性物遮挡或有明显骨性标志物的部位，相对来说风险性小些，安全性就大些；相反，则风险性就大些。因此，将颈侧方横突前、后结节间，胸膜腔与腹膜腔处设为高危险区带；而对于有骨性标志的颈、腰椎正中棘突与椎板间隙却设为相对危险区。但是，对于针刀的操作者来说，在掌握针刀操作技术的深度上的不同，也会使某些操作开始时是难的，而后来则变得很容易。

 

　　所以，不能把事物看得一成不变。就这一原则来说，安全与危险区带的设置也会随着时间的推移和科技的发展，以及个人对针刀技术的掌握的深入程度而有所变化，这是毫无疑问的。

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