梨状肌综合征的评估、诊断，及康复治疗

　　梨状肌综合征（piriformis syndrome）是由梨状肌压迫坐骨神经导致的坐骨神经痛（sciatica）。这是引起坐骨神经痛的一种相对少见，但并非无关紧要的病因。由于腰痛和臀部疼痛的鉴别诊断很多，许多诊断又有重叠的症状，使梨状肌综合征的诊断变得复杂。

 

　　一、梨状肌综合征的定义

 

　　亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征。系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应的临床症状。本病是引起干性坐骨神经痛常见的原因之一。

 

　　图示：P：梨状肌（piriformis muscle），SN：坐骨神经（sciatic nerve），SP：骶丛，STL：骶结节韧带，SG：上孖肌，OI：闭孔内肌，IG：下孖肌

 

　　二、梨状肌解剖

 

　　1、梨状肌

 

　　梨状肌起自小骨盆的内面，始于S2-4椎的前面，通过坐骨大孔出骨盆进入臀部，处于股骨大粗隆与坐骨结节之间，以狭细的肌腱止于股骨大粗隆尖，开如梨状。梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下二孔。

 

　　梨状肌主要作用是协同其它肌肉完成大腿的外展、外旋。

 

　　坐骨神经是人体最粗大的神经，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足。

 

　　2、梨状肌周围结构

 

　　3、梨状肌周围断层解剖

 

　　三、梨状肌综合征的病理基础

 

　　梨状肌与坐骨神经的解剖关系密切,当其发生变异时,将导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征,此种异常也是梨状肌综合征导致坐骨神经痛的主要原因。

 

　　臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成;注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩;均可损伤梨状肌

 

　　四、梨状肌综合征的临床表现

 

　　患者多有臀部外伤或受凉史，女性多见，最典型的症状为臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神经支配区的放射痛（81.9%），咳嗽、喷嚏或腹压增加会加重疼痛，严重者，患肢不能伸直，自觉下肢短缩，步履跛行，病史较长者可伴有患肢肌肉萎缩。值得注意的是，部分患者伴有性功能障碍或会阴部麻木，是因上述阴部神经受刺激导致的。由于中国人这方面比较隐晦，所以问病史时，应反复询问确认。

 

　　五、梨状肌综合征的诊断

 

　　1、梨状肌综合征的诊断标准

 

　　(1)有臀腿酸胀、疼痛、麻木的症状;

 

　　(2)梨状肌投影区(环跳穴附近)可触及索条状(纤维瘢痕)或块状物(骨痂);

 

　　(3)直腿抬高试验可呈阳性,但直腿抬高60°以上疼痛减轻;

 

　　(4)“4”字实验予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛,臀部压痛处TIN EI征阳性;

 

　　(5)X线、C T检查或MRI检查排除结核、肿瘤、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等。

 

　　2、梨状肌综合征的体格检查

 

　　虽然没有任何体格检查可以诊断出梨状肌综合征，但体格检查有助于支持梨状肌综合征的诊断，并有助于从鉴别诊断中排除其他症状非常相像的诊断。当怀疑梨状肌综合征时，应对腰部、骨盆、臀部和下肢进行全面检查，包括视诊、运动范围检查、触诊、肌力、感觉，以及根据患者的症状而进行的特殊检查。

 

　　1、臀部压痛（触诊）

 

　　梨状肌深部压痛，可触及条索状或弥漫性肌束隆起。

 

　　图示：触诊臀肌深间隙。（A）坐骨大切迹（黑色轮廓）。梨状肌（以红色表示）和坐骨神经（以黄色表示）。（B）坐骨外侧（实心红线）。腘绳肌（红线）和坐骨神经（以黄色表示）。（C）坐骨内侧。骶结节韧带（以蓝色表示）和阴部神经（黄线）。

 

　　2、梨状肌紧张试验

 

　　患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。

 

　　3、直腿抬高试验

 

　　患肢在直腿抬高60°以前疼痛显著阳性，但抬高超过60°，损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。