糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病,而是复合病因的综合症。那么治疗上单纯靠西药降低或控制血糖维持病情显然不足。通过临床观察对Ⅱ型糖尿病,胰岛素抵抗(机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象)和胰岛素分泌缺陷,用针刀刺激、松解。中药辨证固本治疗,在治疗早期配合西药降糖药物,逐渐递减药量,最终据病情而停用。取得了较好疗效。
1一般资料
本组资料不包括1型糖尿病胰岛素β细胞破坏引起的胰岛素绝对不足,及酮症酸中毒病例和3型特殊型糖尿病。
对糖尿病并发神经病变者亦未做统计观察。观察组病例为36例,Ⅱ型糖尿病34例,妊娠期糖尿病两例观察时间6年。男19例,女17例。年龄最小27岁,最大70岁。超重型27例,正常体重4例,消瘦5例。病程1年内7例,1~5年16例,5年以上13例。
2治疗方法
住院控制饮食两天后做糖耐量试验,据患者生化指标情况自觉症状,采用针刀,以刀的作用进行切割、松解。对足三里、三阴交等穴,采用针刀针的作用进行刺激。同时根据中医辨症施治原则,口服中药汤剂及胶囊。治疗初始阶段不停用西药。经一个疗程治疗后复查生化指标,据病情变化调整或减少其原用降糖药物种类、剂量。
2.1针刀治疗
采用其刀的作用,在T6~T12处触摸结节、条索状物或压痛点处进行切割、松解(此处往往有外伤、脊椎关节错位、或压缩性骨折、骨质退行性改变)。术毕,配合相应的整脊手法。采用其针的作用,强化刺激,据其临床症状,辩证取穴。①膈俞:T7棘突下,两侧旁开3.5~5cm,与肩胛下角平齐。②脾俞:T11棘突下两侧旁开3.5~5cm。③胃俞:T12棘突下、双侧旁开3.5~5cm。④肾俞:L2棘突下旁开3.5~5cm。⑤三阴交:小腿内侧足内踝高上10cm,胫骨内侧后缘处。⑥阳陵泉:小腿内侧胫骨内侧髁下缘凹陷中。胫骨后缘和腓肠肌之间。⑦足三里:胫骨前肌和趾长伸肌之间。
针刀的切割松解和穴位的刺激在治疗中并举,每隔5~7日一次,三次为一个疗程。
2.2中药治疗
治疗必须遵循四诊八纲辨证施治的原则,坚持辨证与辨病相结合。在辨证的基础上要重视血糖、尿糖、酮体、血脂、血清微量元素的检验。对症状消除、血糖仍高在组方选药的基础上可加用有降糖作用的中药以提高疗效。
糖尿病在祖国医学属消渴病范畴归于燥病类,其病津枯气亏,寒热错杂。故而很难制定一病一方。概其要者基本方有三,仍需观其脉证、知犯何逆,随证治之。多食而渴,身形盛状,热扰阳明,在经宜“人参白虎汤”,在腑尿多便干“麻子仁丸”。糖尿病日久气津两伤,神疲气怯,脾运受阻,两补太阴,健脾益肺“参苓白术散”主之。对体形肥胖常以脾虚与痰湿兼见,以“二陈汤”“六君子汤”加减。糖尿病经治疗症状消除,化验血糖、尿糖异常,宗名医施今墨先生药用:黄芪配山药、苍术配元参,血糖不降加人参,尿糖不降加花粉。
2.3西药治疗
西药口服降糖药主要有四类:①磺脲类:D-860、优降糖。其降糖作用依赖于有功能的胰岛B细胞组组,有人认为有胰外降血糖作用。副作用易出现低血糖反应。②双胍类:二甲双胍、降糖灵,可增加外周组织对葡萄糖摄取和利用,通过抑制糖原异生及糖原分解。可降低糖尿病时的高肝糖生成率,是肥胖或超重Ⅱ型糖尿病首选药物。副作用有胃肠道反应,老年患者慎用。③α-葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收,从而降低餐后高血糖,是Ⅱ型糖尿病空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者的首选药物。肝功能不全者慎用。④格列酮类:罗格列酮,增加靶组织对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗,故被视为胰岛素增效剂。
对Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗明显者用其他降糖药物不佳者可单独使用。副作用:可引起严重肝损害。在综上四类药物中据其适应症和禁忌选择安全有效的药物。采用三位一体疗法治疗时,对其原用种类、剂量进行调整,使其逐渐递减药量最终停用。
3结果分析
本组经一个疗程治疗20例,两个疗程10例,三个疗程6例。经检查血糖、尿糖正常范围,症状消失。停用一切治疗观察,在一年内复查血糖、尿糖正常者24例。两年内复查血糖、尿糖正常者31例,复查血糖、尿糖异常并伴有相应症状者5例,控制饮食、限制烟酒、加强锻炼配合中药治疗1~3个月症状消失生化指标正常,随访三年病情稳定。
4讨论
4.1有关诊断问题:糖尿病的代谢紊乱主要是由于胰岛素生物活性或其效应绝对或相对不足。从经治的病例观察“三多一少”症状,在临床上是一个很短暂的时期。临床有相当一部分是因为各种不同的疾病而就诊,经化验后发现高血糖。尤其是一些中老年人以骨质疏松、骨质增生就诊时发现糖尿病。
门诊以反应性低血糖而就诊者并不少见,尤其是2型糖尿病患者,进食后胰岛素分泌高峰延迟,餐后3~5小时血浆胰岛素水平不适当地升高,可引起反应性低血糖,往往是糖尿病首发表现,应以高度重视。
糖尿病神经病变,门诊有相当一部分患者以感觉神经、运动神经、植物神经的受累为主诉,从而出现各种各样的临床症状,应注意血糖的检查。
4.2治疗机制:针刀治疗机制:由于外伤,脊椎关节错位,滑脱或压缩性骨折,退行性改变的骨性压迫、软组织损伤粘连,损害了脊髓及周围N同时可致交感N节前纤维脱髓鞘,引起植物N功能紊乱,发生胰岛血循环障碍及分泌紊乱。通过针刀的切割、松解相应的棘间韧带,椎旁软组织的粘连,解除了骨性压迫刺激,及交感N低级中枢和前纤维的损伤,纠正了植物N功能紊乱及内分泌紊乱,改善了胰岛血循环,从而根本上起到了降低血糖的作用。
通过针刀的作用,刺激了体内相应的植物N、迷走N,由于迷走N的兴奋激发了胰岛系统的重新调节,增加了胰岛素的分泌能力。
通过临床观察针刀作用人体后可产生双向调节作用,对肥胖型糖尿病人,其胰岛素分泌多少无直接关系,对2型糖尿病胰岛素抵抗,这类病人经针刀刺激后,病情好转,血、尿糖指标下降,说明了针刀的双向调节和胰外作用。
4.3中药治疗机制:由于生活、工作条件的改善,多食肥甘活动量减少,临床多呈现出“脾气虚”、“脾阴虚”、“脾湿”的症状,有相当一部分病人在诊查其他疾病时经化验得知患有糖尿病,经西药降糖药物的非正规治疗,病情迁延甚出现严重的糖尿病并发症。这部分病人其主要病机是脾虚而痰湿贯穿在糖尿病治疗过程中,在治疗上主张补益脾气,以促进机体对各种营养物质的利用,促使机体胰岛素的分泌,以恢复糖自稳调节。依此思路在辩证施治基础上,选加促进胰岛B细胞分泌的中药,如:黄芪、太子参、白术、鸡内金等。湿邪在糖尿病病机中具有普遍性,糖尿病的难愈与粘腻濡滞的湿邪之毒深蕴于体内有关,临证中必须解决好滋阴药物与利湿药物的辩证关系。至于糖尿病的血瘀症,多见于糖尿病的并发症,眼底病变、神经病变、肾小球A硬化等,治疗上活血化瘀药物不可疏忽。
从胰腺的生理功能看,胰腺应属中医“脾”的范畴,食物中的糖、脂肪、蛋白质等微量元素、营养物质必须经过胰腺外分泌细胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶的化学消化后才能被机体吸收利用。如:胰腺功能失常这些消化酶分泌减弱,各种营养物质消化吸收障碍,临床会出现脾虚现象。
胰岛素是人体利用的原动力,又是糖原分解的始动环节,胰岛素不足可导致糖不能充分利用,脂肪和蛋白质的分解增加。“脾”主运化实质包括了现代医学胰腺外分泌及部分内分泌功能。脾有消化吸收水谷精微的升清功能,相当于胰腺外分泌功能。“脾”运化水谷精微至五脏六腑、四肢百骸、皮毛筋骨。胰岛素就是其物质基础之一。临床上糖尿病胰岛B细胞功能低下,胰岛素绝对或相对不足实质是脾运化水谷精微功能不足。治疗上通过益气健脾能够增加胰岛B细胞数目,恢复胰岛B细胞功能。
从所治疗病例观察,采用中医辩证施治治疗中,增加了机体对胰岛素的敏感性,提高了B细胞对糖的反应性,促进糖负荷下的B细胞分泌胰岛素,增强了B细胞的储备功能。降糖西药的应用:本组病例均是患糖尿病多年,已有器质性损害,功能恢复需一定时间和过程,已服用多年的降糖药物不能突然的停下来,待针刀和中药治疗发挥作用,随着胰腺功能的修复逐渐减少种类,减少剂量,其用药剂量掌握在治疗前的2/3量,日后随病情的变化逐渐减量,待胰岛素的生物效应得以增强,外周组织对胰岛素的敏感性增加,机体对胰岛素的抵抗改善后最终停用。
值得注意的是,在治疗期间对其原用降糖药物必须减少用量。在经治疗病例中3例在治疗一个疗程后,原用降糖药物未减量出现低血糖现象,减量后继续治疗,注意观察血糖变化。
5病例介绍
郭某,男,50岁,冠县北陶乡干部,糖尿病史5年,长期不间断服用优降糖2.5mg,3次/日,降糖灵25mg,3次/日,间断服用中药汤剂(药不详),血糖在9.5~15.5mmol/L,尿糖+~间波动。患者于4月7日接受针刀疗法治疗,查体:体型较胖,面色赤红,BP20/13kpa,T8~T12触及不规则条索物且压痛明显,X片示:T11~T12见有压缩性骨折。即日采用针刀闭合松解术,松解T8~T10棘间韧带、横突间肌、椎旁软组织。据证口服金匮肾气汤加减。经一个疗程治疗,患者在家自行检测小便尿糖转阴,自停降糖西药。10天后再次自测小便,尿糖,随即来诊,背部仍有压痛点,在压痛处行针刀松解术,并配合相应整脊手法,嘱其中药继用,西药减量,优降糖2.5mg,2次/日,降糖灵25mg,1次/日,7天后来院,查尿阴性,血糖7.8mmol/L。调整医嘱优降糖2.5mg,1次/日,中药继用。一个月后复查,尿糖阴性,血糖5.7mmol/L。嘱其停用西药降糖药,据证配制中药胶囊,口服30天,以善其后。3个月后来院复查,血糖5.9mmol/L,尿糖阴性,停用一切药物治疗。经3年随访病情稳定,身体健康。
参考文献
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