针刀培训治疼痛 腰痛之腰脊神经后支痛

　　脊神经后支痛

 

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　　脊神经后支分出后，走形于相应的骨纤维管中，而构成这些骨纤维管的肌腱或筋膜组织坚韧,缺乏弹性,当有骨质增生，或受到损伤、出血、炎症、肿胀、瘢痕等病变时,孔道及周围的组织容易被撕裂,进而变形、狭窄，挤压脊神经后支引起疼痛称为脊神经后支痛或脊神经后支综合征。

 

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　　腰脊神经后支痛

 

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　　引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题，越来越受到重视。此类疼痛发病率高，约占非特异性腰腿痛的80%，并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显，常常造成诊断上的困难。常规疗法效果较差，且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。

 

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　　局部解剖

 

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　　脊神经共有31对，出椎间孔后，迅速分为前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜，交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支较粗而后支较细，后支穿过横突间隙向后行，分布于项部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮肤，很多邻近脊神经的前后支相互交通成网，有利于脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布，造成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确，给诊断及治疗带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域，大体确定脊神经后支受损范围。

 

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　　腰脊神经后支

 

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　　腰部脊神经后支近年来研究比较多，该后支较细，上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干长约0.5～1cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以60°角分为内侧支和外侧支。

 

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　　内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。

 

　　内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择L2-4棘突向外侧2-3cm处进行穿刺，阻滞L1-3后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺，阻滞L4-5后支内侧支。

 

　　由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。

 

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　　外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长，供应广泛。L1～3、4后外侧支与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。

 

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　　骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上：上位点在第l腰椎平面后正中线外侧2.3cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。骨纤维孔有腰神经后支通过。

 

　　骨纤维管

 

　　骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，自外上斜向内下。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，有时后壁韧带骨化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线上：上位点在第l腰椎平面后正中线外侧约2.1cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧约2.5cm。管内有腰神经后内侧支通过。腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用。但由于孔道细小，周围结构坚韧缺乏弹性，且腰部活动度大，易拉伤，或因骨质增生使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，而导致腰腿痛。

 

　　临床表现

 

　　1、症状：间歇发作的慢性腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超过膝关节，无下肢感觉、反射及肌力异常。

 

　　2、体征：主诉痛区上方2-3节段处存在棘突及椎旁压痛。其特征为该椎体棘突、痛侧小关节、横突部位压痛，疼痛向主诉区放散。横突根部压痛点（邵氏点）有特殊诊断意义，该点为脊神经后支主干跨过下位椎体横突点体表投影点。

 

　　3、辅助检查：腰椎影像学检查无明显异常，有时可见生理曲度改变及椎体旋转现象。

 

　　痛位在腰部外侧,其痛源位置越高

 

　　痛位在腰部中线,其痛源位置较低

 

　　诊断

 

　　符合以下四个条件者可以诊断：

 

　　1、病史：可发生在搬物、突然扭腰等动作之后，有时继发于腰椎间盘髓核摘除术或椎体压缩性骨折。有的患者无明确的外伤史，甚至发生了压缩性骨折并不知道，经拍x片才证实。

 

　　2、症状：常有急、慢性腰痛，无神经根症状。急性腰痛发作症状重，翻身、行走困难，体位改变加重，尤其是晨起时疼痛剧烈，疼痛区域局限或模糊不清；可伴有髋部、臀部及股后外侧放散痛，疼痛不超过膝关节。

 

　　3、体征：

 

　　（1）腰部活动受限，有时向某一个或两个方向运动时可使疼痛加重。

 

　　（2）无神经根体征。

 

　　（3）在主诉痛区的同侧面沿脊神经后支的走行上溯三个节段的椎体有压痛。其特点是该椎体的棘突、患侧小关节、患侧横突三点压痛，并向主诉区域放散。其中以小关节外侧横突根部最明显。该点是脊神经后支主干越过下位椎体横突的体表投影（邵氏点）。

 

　　（4）急性患者有时可见患侧邵氏点水平节段性的腰肌痉挛，这是因脊神经后支的运动支受到影响引起。无其他神经系统病变的症状核体征。

 

　　4、辅助检查：x片往往见压痛处椎体旋转征象。具体表现为：

 

　　（1）正位片上双侧面椎弓根距同侧椎体外缘的距离不等、小关节间隙不等。

 

　　（2）侧位片可见椎体后缘有双重影。

 

　　（3）x片、ct、mri、无椎体炎症、肿瘤、结核、椎间盘突出、椎体滑脱等征象。

 

　　治疗

 

　　1、基础性治疗

 

　　药物应用及局部理疗

 

　　2、肌筋膜松解

 

　　针刺、内热针、银质针及冲击波

 

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　　3.腰部脊神经后支阻滞术

 

　　完善的脊神经后支阻滞既可直接缓解疼痛，又能松弛腰部过于紧张的肌肉，改善其血液循环，特别对由肌肉紧张、小关节病变等引起的后支卡压症状，具有立竿见影的效果。

 

　　4.椎间孔脊神经后支主干阻滞术

 

　　脊神经后支主干长约0.5～1cm，L1～3脊神经后支主干约从距椎间孔外侧1.5cm处、L1～3脊神经后支主干约从距椎间孔外侧2cm处的从脊神经根分出。主干的体表定位为：下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧，椎间孔的背侧浅层。若患者脊神经后支病变累及内、外侧支，或后支主干本身受到刺激，此时应选择后支主干阻滞术。

 

　　5.脊神经后支脉冲射频调控或射频热凝毁损

 

　　对于一些顽固性的腰神经后支疼痛患者，经常规消炎镇痛液神经阻滞疗效不明显或短期内复发者，可考虑进行神经毁损。