【摘要】腕管综合征（CTS）是最常见的周围神经卡压性疾病。其发病率高，危险因素多，且疾病晚期导致的肌肉萎缩呈不可逆性，因此早期诊断和早期治疗十分必要。目前CTS的治疗方法众多，中医、西医治疗各有利弊，如能中西医结合，优势互补，将更有利于CTS的诊疗。
CTS是由于正中神经在腕管中受压，导致神经功能下降，进而引起手指的麻木、刺痛、乏力为主的神经卡压性疾病。腕管由腕骨和腕横韧带构成。腕管底部是三角骨、月骨、舟骨，两侧是尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌和豌豆骨，浅表面是腕横韧带。9条屈肌腱穿过腕管：4条来自指浅屈肌，4条来自指深屈肌，1条来自拇长屈肌。腕管包含2个滑囊：包住拇长屈肌的桡侧滑囊和包住指深屈肌腱和指浅屈肌腱的尺侧滑囊。腕管的内容物由浅至深可分为三层，第一层是正中神经，第二层是指浅屈肌腱，第三层是指深屈肌腱。正中神经是腕管中最浅表的结构，位于腕横韧带和尺侧滑囊之间，因此容易受到内外压力的压迫。
急性创伤性CTS通常由腕部的外伤导致，因腕骨的骨折、局部的血肿或者软组织的肿胀引起腕管内压力增高，直接或间接压迫正中神经。极少数的情况下，腕部外伤也可能直接损伤正中神经。非创伤性CTS的常见原因包括软组织感染、化脓性关节炎、风湿结节、假性痛风等。
大部分的CTS为慢性，为特发性滑膜组织增生和纤维化，确切发病原因不明，但很大程度上与手腕的重复劳动、腕部极度屈伸等不正确姿势和使用震动器械相关。目前推测可能的发病机制包括腕管内压力升高、正中神经缺血性改变和临近结构的压迫。
以下几项被认为是CTS的相关危险因素：
（1）年龄：随着年龄增加，血管异常和轴突的数量减少、传导速度下降。50岁以上人群患CTS的风险。
（2）性别：
原因尚不清楚，可能与女性的激素水平有关。同时，女性腕管的横截面积较小，力量也小于男性。同样的工作，女性需要比男性更大的手腕活动度］。
（3）肥胖：肥胖会增加腕管内压力，从而压迫正中神经［21］。肥胖还会引起代谢变化，导致神经内水肿和正中神经肿胀。
（4）糖尿病：糖尿病通过增加循环中蛋白质终产物的糖基化引起周围神经病变，使正中神经对腕管内的改变敏感。糖尿病也可能引起血管改变和肌腱病变，导致CTS。
（5）甲状腺功能减退（甲减）：甲减导致的屈肌肌腱周围的滑膜增厚、正中神经上假性黏液物质沉积、液体平衡改变和周围水肿增加都可能导致。
（6）类风湿关节炎：类风湿关节炎导致的滑膜扩张、关节糜烂和韧带松弛可能导致腕管容量减少和正中神经压力增加，从而导致CTS［28］。
（7）频繁使用计算机（即所谓“鼠标手”）和吸烟被认为是CTS的可疑危险因素，但依然存在争议。
推荐意见1：CTS的发病率高，且有明显的危险因素，建议对高危人群加强宣教，避免CTS的发生和发展。
四、CTS的诊断
（一）西医诊断标准
1.临床表现：CTS的典型临床表现是正中神经支配的手掌桡侧三个半手指（拇指、食指、中指和环指桡侧）的麻木和刺痛［33］。疾病初期多表现为夜间痛，患者常常从睡眠中醒来，感觉手部的麻木、刺痛和肿胀感，在甩动手腕后症状会缓解；病情加重后症状开始发生在白天，特别在做一些腕关节的重复动作时会诱发，严重时麻木和疼痛可从腕关节近端放射至前臂、上臂甚至肩部；疾病的最后阶段会出现持续性的感觉异常和大鱼际肌的萎缩，造成拇指的外展和内收肌力下降。患者会感到手指无力、笨拙和精细运动能力下降［1］。
2.辅助检查：电生理检查（EDX）在检查神经损伤引起的功能障碍方面十分敏感［17，34］，EDX包括神经传导检测（NCS）和肌电图（EMG）。EDX可确定神经脱髓鞘和轴突损伤的程度，因此在诊断CTS时可帮助量化疾病的严重程度［35］。CTS的临床分级见表1［36］，从麻木、感觉、肌萎缩、对掌受限、两点辨别觉（2PD）、大鱼际潜伏期等方面进行评估，并指导治疗方案。EDX并不能作为诊断CTS的金标准，因为其有一定局限性［］，
经纤维的功能，而非最差纤维；EDX灵敏度高而特异度较低；EDX无法准确预估腕管松解术的预后表现；同时EDX的检查时间较长，反复的电刺激也容易造成患者的不适。所以EDX可作为CTS的辅助诊断，应用于手术患者的术前准备和病情复杂患者的鉴别诊断。
高频超声（HFUS）检查可再现神经束膜和外膜及其周围结构间的立体解剖关系。CTS患者正中神经受压部位体积减小，而在受压近端或远端的神经明显增粗。在超声下对腕部豌豆骨平面和钩骨平面的正中神经横截面积及腕横韧带厚度的测量可作为EDX的补充方法和量化指标，协助诊断。
MRI具有极佳的成像能力，可提供腕管内各个结构的细节，还能应用弥散张量成像（DTI）技术探测正中神经的损伤［39］。但其在诊断能力上并不优于EDX和超声，同时由于MRI的成本较高，目前并不推荐其作为CTS的常规检查手段。
3.体格检查及问卷：体格检查首先应该详细记录患者的年龄、体质指数、体型、手腕活动范围、畸形、肿胀等，并测试手指的捏力及握力。
Tinel试验和Phalen试验是CTS常用的临床检查方法。通过叩击腕部正中神经区域诱发手指麻木视为Tinel试验阳性；前臂上举、屈肘、双腕屈曲90°手指伸直，手背合拢，如果在1 min内出现症状复制或加重，则认为是Phalen试验阳性。不同文献报道的这两种试验的灵敏度和特异度差别较大。
Tinel征的灵敏度和特异度分别为20%~60%和67%~87%，Phalen试验则分别为40%~68%和60%~］。总的来说，两者的灵敏度较低，而特异度相对较高，且操作简便，适合在门诊对患者进行初步评估。
波士顿CTS问卷（BCTQ）是用于CTS患者的自评量表，包括症状的严重程度（11个条目）和功能状况（8个条目），得分越高说明疾病越重，可作为CTS患者病情记录和疗效观察的重要评价工具［42‑43］。
4.鉴别诊断：CTS的鉴别诊断主要有神经根型颈椎病（CSR）（表2）和其他外周神经卡压性疾病，如胸廓出口综合征、旋前圆肌综合征等。其中
是最容易与CTS相混淆的疾病［44］，甚至可能存在CSR CTS合并CSR的神经双卡压综合征（DCS）［45］。可通过详细了解病史、仔细的体格检查以及颈椎MRI等辅助检查加以鉴别（表2）。
表2腕管综合征与颈椎病的鉴别诊断
（二）中医诊断标准
1.诊断要点：CTS在中医学中归属于“筋痹”。中医认为该病大多由于长期、重复的劳损和风寒等原因导致瘀血内停，筋脉损伤，久之则经络不通、气血不畅。所谓“不荣则麻”“不通则痛”。患者出现手部疼痛沉重、肌肤麻木不仁、手部笨重、活动不便［46］。
2.辨证分型：（1）瘀滞型：手部桡侧三个半手指刺痛、麻木、烧灼性疼痛，多为夜间痛。遇热痛甚、遇寒则手指发绀、腕掌侧拒按。舌质黯红、苔黄、脉弦涩［46］。（2）虚损型：手部桡侧三个半手指麻木为主，轻度疼痛劳累加重、休息减轻、手持物无力、大鱼际肌萎缩。舌质淡、苔薄白、脉沉细无力［46］。
详细的病史、典型的临床症状和疾病进程是诊断CTS的重要依据，而一旦发现大鱼际肌的萎缩，可作为电生理学和形态学方面辅助诊断的方法，结合体格检查和调查问卷，综合考虑以上各种因素可以诊断CTS（图1）。
1.健康宣教：CTS存在明显的危险因素，因此需要有针对性地对易患人群进行健康宣教，及时去除危险因素，降低发病率［47‑48］。比如对于从事手腕重复劳作的工种可通过休息或更换工作来控制和缓解病情［49］。对于合并肥胖、糖尿病、类风湿性关节炎的患者在治疗计划中应包括这些危险因素的治疗。
2.支具固定：支具固定是把患者的腕关节保持在中立位，减少关节的屈曲和伸展，从而降低腕管内压力。采用支具治疗CTS的基本原理包括：
（1）减少通过腕管的肌腱和神经运动，从而减轻炎症；
（2）将手腕固定在腕管内压力最小的位置；
（3）改变腕管的形状或尺寸以增加腕管容量；
4）通过固定手腕和手指来减少腕管内容物，防止蚓状肌
向近端移动到腕管内，或防止近端肌肉向远端移动进入腕管［50‑53］。支具固定操作简单，成本低廉，同时可有效改善患者的临床症状，已成为CTS保守治疗的一线选择［2］。支具通常建议在夜间使用，也可根据患者需求在白天佩戴。佩戴时间一般为3个月，长期佩戴并不会进一步改善症状和EDX表现。需要注意的是，手术松解术后不需支具固定。
3.腕管注射治疗：相对于其他保守治疗，腕管注射治疗是一种侵袭性操作，通过在腕管内注射药物来缓解炎症，改善症状［54］。注射方法：以25G号针紧贴掌长肌腱的尺侧，在腕管近端以30°角向腕管内进针。也可从腕管远端、手掌处进针。采用超声引导下注射定位更准确，不容易损伤腕管内的神经和血管，且治疗效果更理想。
皮质类固醇（甲泼尼龙）是最常用的注射药物。大部分患者在注射后都能改善症状，并维持6周以上；半数患者效果能维持半年，即使到一年后，仍有部分患者不会复发。甲泼尼龙的注射剂量建议为40 mg为了维持治疗的有效期，可选择重复注射，但不超过3次，因为类固醇药物的不良反应较多［56］。近年来研究发现，采用5%葡萄糖5 ml进行腕管内注射，同样能够缓解CTS的症状，效果甚至优于类固醇药物］。其机制可能是葡萄糖能够减少降钙素基因相关肽和P物质的水平，从而减轻疼痛、炎症及神经周围组织的肿胀。
4.口服药物：口服药物主要包括非甾体抗炎药、类固醇类药物、神经营养药、利尿剂等。类固醇类药物可改善患者症状，但不良反应大，不建议长期服用。其他药物诸如非甾体抗炎药可抑制腕管内炎症反应，口服利尿剂可减轻腕管内水肿，神经营养药物可改善神经功能，但临床疗效并不显著。
5.超声治疗：超声不仅可用于CTS的诊断和腕管注射的辅助引导，且可应用于超声药物透入疗法。这是一种利用超声波的弥散作用、通过改变细胞膜的通透性、把药物经过皮肤透入腕管的非侵袭性治疗方法。常用的药物有皮质类固醇和酮洛芬等。超声也可作为独立的治疗方法，通过机械波与腕管组织的相互作用，减少局部炎症反应、刺激神经再生、增强血液流动性，从而改善患者症状］。但其效果仍存在争议，需要进一步研究。
6.激光疗法：激光疗法是采用低功率红光或近红外光照射腕管部位，在短期内改善患者的手部症状、功能和电生理指标。但激光疗法相关的试验较少，尚需进一步研究。
7.体外冲击波治疗（ESWT）：ESWT是一种新型的肌肉骨骼系统疾病的治疗方法，可促进神经损伤愈合，因此也被应用于CTS的治疗中，但其临床疗效尚需验证。
8.手术治疗
9.中药治疗：（1）瘀滞型宜活血化瘀，方选桃红四物汤加减，药用当归、川芎、赤芍、生地、桃仁各9 g，茯苓15 g，猪苓、泽泻、白术、桂枝、贝母各9 g，红花6 g。每日1剂，水煎取汁400 ml，分早、晚2次口服。
（2）虚损型宜补益气血，方选八珍汤加减，药用人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄各9 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎取汁400 ml，分早、晚2次口服。此两方剂可煎服，亦可用于熏洗，将中药煮沸之后产生的蒸气熏蒸腕部，使药物渗透肌肤，通达筋骨关节，改善局部炎症和血液循环，缓解症状，恢复正中神经的正常生理功能］。
10.针刺：针刺疗法可以消除炎症水肿，增加局部血液循环，改善神经功能，有利于CTS的症状恢复。临床上针刺治疗原则，选用最多的是大陵、合谷、内关三穴［80］。大陵穴位于掌侧远端腕横纹中点处，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，主治手腕麻痛；合谷穴即虎口，位于手背第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧的中点处，主治上肢疼痛；内关穴位于前臂掌侧，腕横纹近端2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，主治手中风热。此外，常用的穴位还有外关、阳溪和鱼际，诸如阳池、劳宫、神门、阳谷、曲池等穴位也多见于临床应用［80］。取穴后局部消毒，用0.3 mm毫针进针0.5~0.8寸，进针过程中缓慢捻转，得气后留针20~25 min。亦可在针刺后连接电针治疗仪，通过电刺激循正中神经走行的穴位，使局部组织中的离子发生定向运动，改变离子浓度
12.推拿：推拿治疗痹症历史悠久，其具有促进血液循环、缓解肌肉痉挛、疏通狭窄的作用。推拿手法很多，可用一指禅推拿手法施于手腕部，分别点按外关、阳溪、合谷、劳宫及阿是穴；并以拔伸法一手握住患者前臂远端，另一手握住其拇指，向远端迅速牵拉，以发生弹响为佳，依次做食指、中指和环指；再以弹拨法推拿腕横韧带，同时对患者手腕做环转和背伸运动。推拿手法要轻柔、缓慢，推拿
手法每日1次，每次15 min。每周5次，4周为1疗程。
11.针刀：针刀疗法可改善腕管血液循环，促进炎性物质代谢，松解肌肉、筋膜，解除病变组织粘连，减轻正中神经压迫。
七、CTS的预防
1.自我保健：避免手腕部过度用力，比如洗衣服后不要用力拧，选择轻巧的炊具。避免手部负荷大的工种，减少腕关节的过度屈伸。注意手腕休息，不提倡连续的腕部活动造成腕关节劳累。肥胖者应减肥，糖尿病、甲减和风湿性关节炎患者需要积极治疗原发病。
2.功能活动：CTS的高危人群可以通过手腕部养生操活动，降低发病率、控制疾病进展。具体方法为：（1）手指伸直➝手指勾起、指尖指向掌心、握空拳➝握拳➝掌指关节屈曲、指间关节伸直➝掌指关节伸直、指间关节屈曲➝伸直；（2）手腕中立位、轻握拳➝伸指➝手腕背伸➝前臂旋后。建议每天练习3~5次，每次3~5遍，每个动作维持5 s。
综上，CTS是一种研究较多的神经卡压性疾病。但其病因复杂，危险因素多样，治疗方法众多。
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