颈部针刀治疗安全范围 做针刀必须掌握的

　　颈部针刀治疗安全范围做针刀必须掌握的

 

　　准确选择适应症，严格掌握禁忌症

 

　　要按以上所述适应症、禁忌症，对每一病人，每一疾病的不同情况（个体差异和疾病的不同阶段）精心选择。这是取得较好疗效、避免失误的根本。

 

　　第一、颈、胸、腰椎的最大宽度很不一致，腰椎最宽，颈椎次之，而胸椎则最小。这是各椎骨所负载荷与运动功能不同所决定的。

 

　　第二、从椎管看，关节突的内侧间距可代表椎管的横径，它的大小，基本上可以代表椎管的大小，测量数据表明，颈椎的关节突间距最为宽大，这是脊髓的解剖、生理特点所决定的。

 

　　第三、从椎板间隙的横向（水平）宽度看，颈、腰椎的椎板间隙的大小无明显差别，都比较大;而胸椎的椎板间隙则相对较小。这一点提示一个重要的问题:颈、腰椎的椎板间隙是敞开着的,并无骨性组织或其他坚硬组织所遮挡，故在此处行针刀操作时应特别注意蛛网膜的损伤问题,千万不要把针刀切进蛛网膜下腔中。而胸椎部的椎板间隙的正中线上是被叠瓦状排列的棘突所遮盖,因此在棘间正中垂直进刀则不会直接进人椎管内，而是首先到达棘突的上缘骨面。

 

　　为了工作方便，更为了针刀闭合型手术的安全,人体躯干作一个人为的安全部位划分，是有实际应用价值的。下面分别叙述,以供参考。

 

　　安全区带的固有特性与可变性

 

　　人体解剖结构的特点决定了人体各个部位针刀操作时风险的大小。躯干部安全区带的设置就是根据这一原则进行的。总的来说，在胸、腹腔外，有骨性物遮挡或有明显骨性标志物的部位，相对来说风险性小些，安全性就大些；相反，则风险性就大些。因此，将颈侧方横突前、后结节间，胸膜腔与腹膜腔处设为高危险区带；而对于有骨性标志的颈、腰椎正中棘突椎板间隙却设为相对危险区。但是，随着科学技术的发展，原来很难的事，现在做起来可能又很容易。因此，从发展的观点来看，一切事物都是可变的。对于针刀的操作者来说，在掌握针刀操作技术的深度上的不同，也会使某些操作开始时是难的，而后来则变得很容易。所以，不能把事务看得一成不变。就这一原则来说，安全与危险区带的设置也会随着时间的推移和科技的发展，以及个人对针刀技术的掌握的深入程度而有所变化，这是毫无疑问的。

 

　　1、颈部安全部位的设线：

 

　　颈部可分为颈前部和颈后部（项部）两大部分。从针刀闭合型手术的安全性出发,又可分为数个小区，并标记出安全和危险的程度，以警示从事针刀外科工作的医生。由于颈、项部的特殊位置及其在生命中的重要地位与作用，将作较细的分区（图1-4-12)，故设以下各线。

 

　　①A线与G线通过项部关节突内侧缘的矢状线。

 

　　②B线通过项部关节突外侧缘的矢状线。

 

　　③C线通过项部颈椎横突后结节前缘的额状线。

 

　　④D线通过颈前部横突前结节后缘的额状线。

 

　　⑤E线与F线通过颈前部横突前结节外缘的矢状线。

 

　　要刻苦学习解剖

 

　　要深人了解和熟练掌握针刀施术处的解剖特点、动态改变，主要血管、神经的体表投影，体表标志和体内标志。在胸背部、锁骨上需要避免刺人胸膜腔；在颈部、腰部及四肢要注意不要损伤大血管、神经干及内脏器官。

 

　　2、颈部安全区带的划分

 

　　①项部AB线间区带——关节突关节区（外侧关节柱）——相对安全区带(图1-4-13)

 

　　关节突关节部位是非常值得重视的部位。因为关节突关节在颈椎的稳定性上起着重要的作用，故在解剖学上被称之为颈椎外侧关节柱。本区的界限是：后正中线外15mm起，至正中线外25〜35mm止。颈椎外侧关节柱宽约10〜15mm。颈椎关节突关节呈叠瓦状排列，上、下关节面相互平行,关节面与水平面约呈45°角。这种解剖结构使关节突成为颈椎部遮挡重要颈椎组织、器官(神经根、椎动脉）的天然屏障。故在此区垂直刺人针刀绝大多数刀锋都会落在关节突的骨面上。这一点说明，颈椎外侧关节柱区是针刀进人颈椎后面最为安全的部位。希望每一次进刀都能顺利地落在关节突的骨面上。但是.从此部位进入的针刀也会有一小部分落在关节突关节囊上；因此也有可能进入关节突关节腔内，甚至可能通过关节腔到达关节前面、切到神经根管内走行的神经根与相伴的动、静脉。在实际工作中,针刀进人关节囊时是应该有与肌组织不同的手感的,此时应该调整针刀到椎板的骨面上。有了安全标志后，才能进行下一步的操作。这就是说,此处虽然是项部进刀的最为安全的部位，但仍有危险因素存在，这就是仅仅能称它为相对安全区带的道理。

 

　　②项部AG线间区带——棘突椎板间隙区一相对危险区带（图1-4-13)

 

　　本区的界限是：项部正中线两侧的15mm之内。此区带从枕骨大孔下缘起，一直延续至C7棘突止。本区的最上端为枕下凹，即枕骨大孔与寰椎之间的间隙，这是一个很大的无骨板覆盖区。换句话说，从枕下凹处进刀可以直达脊髓腔，也可以直接进人枕骨大孔。此处没有棘突，只有寰椎后结节。因此，该处并没有突出的骨性标志,应特别小心，谨慎从事。

 

　　在寰椎之下是C1-2之间的椎板间隙。在C2棘突之下C2-7的区域内，椎管区内有颈椎棘突和椎板，两椎板向后正中线靠拢，合成颈椎棘突。颈椎棘突以水平向后、稍向下的方向平行排列。换句话说,颈椎棘突并非叠瓦状排列，尤其是颈椎向前屈曲的体位时，两相邻棘突间的距离会更加开大。更重要的是，颈椎的椎板间隙每个都比较大。经测量，颈椎椎板间隙一般为20~26mm，体形高大者可能还要宽一些。由此可见,颈椎的棘突椎板间隙区带是一个具有很大危险性的区域。因此,在此区带内进刀，必须事先摸清棘突,并首先到达棘突顶,然后再沿着棘突的上缘骨面进行铲剥手术。

 

　　欲做黄韧带松解，也必须以棘突与椎板的骨缘为依据,严格控制刀锋进人的深度，保证只松解黄韧带，而蛛网膜不被切开,保证针刀手术的安全。如能按此方式操作，又能达到一定熟练程度，此处的针刀闭合型手术应是有惊无险。

 

　　③DC线夹区——神经根椎动脉裸露区——高危险区带（图1-4-14)

 

　　此区位于颈的侧方,是颈部与项部的分界部位的狭小区带。本区为颈椎后结节前缘与前结节后缘之间额状面线之间的夹区，是颈神经根、椎动脉裸露区带（图1~4-15)。在颈椎横突前、后结节之间为结节间沟，是颈椎神经根管外口所在处。结节间沟中走行的是颈神经根及伴行的细小的神经血管，也包括交感神经在内。在横突前、后结节间的稍内侧有颈椎横突孔，大多在C6~C1的横突孔中行走着椎动脉（椎动脉也有由C7或C5开始进人横突孔的）。此动脉并非全部被骨性物所包围，而是绝大部分裸露在骨组织之外。颈神经根与椎动脉都是颈部重要的组织，尤其是椎动脉负担着11%的脑血液供应，如有损伤则事关重大。在此处做针刀手术，如刺上神经根，会产生剧烈的反应，甚至病人会立刻从治疗床上跳起来；如若损伤椎动脉，则后果不堪设想。所以，将本区设为高危区带，以尽量远离此处为佳。

 

　　④项部BC(GC)线夹区——项部软组织区——相对危险区带（图1-4-13)

 

　　此区位于颈椎关节突外缘、颈椎横突后结节后部与颈椎横突后结节前缘额状面水平线间所夹的空间,它的界限是：距正中线25~30mm以外的项部部分（横突后结节额状面后侧的部分）。此区虽无神经干和大血管等重要组织存在，但此区内没有可用于明确标志的骨性物，故在此处进刀无法控制其深度和方向。所以，应避免在此处设点进刀。图片

 

　　⑤ED线（FD线）夹区——颈前大血管神经区——高危区带（图1-4-16)

 

　　此区为E线、D线所夹的颈前部前侧方区，是颈部大血管、神经干的走行部位。这里有颈内、外动、静脉及迷走神经、膈神经、副神经、交感神经干、节、链等等重要组织器管。所以，这里是高危险区带D但，这里也有其特点：颈前部组织松弛，较易于移动。利用此特点，可将神经血管鞘推到一旁，使皮下就是椎前的骨面。这样，做颈前部的针刀操作就比较容易些。所以，此处虽是高危险区带，但不是不可进行针刀操作的部位。如能做到这一点，颈前部的某些骨点也是可以做针刀闭合型手术的。

 

　　⑥EF线间区——椎前器官区带一~相对危险区（1-4~16)

 

　　此区为椎前正中区带，由颈前上端起，至胸骨切迹之上止,其宽度以甲状软骨宽度为最大界限,是气管、食管、甲状腺、甲状旁腺等器官的所在地。有的人部分胸腺位于胸骨切迹之上。气管的上端位于C6椎体的前方以下的部位，其横径平均为20~18mm,气管的前2/3部有气管环，富有弹性，不易被压扁，以保持气道通畅。甲状腺位于气管前方的下部，甲状旁腺藏于其中。气管的后方为食道。无甲状腺覆盖的气管区可视为安全区。但甲状腺则是一个血管其及丰富的器官，是人体重要的内分泌腺，当然不可损伤。由于这一器官的存在，这里也设为相对危险区带,以提起注意。

 

　　严格无菌操作

 

　　针刀是闭合性手术。虽然它的侵袭面很小，然而，一旦感染却也很难处理，一则深、二则可能是关节腔。因此，要求所有物品必须达到高压灭菌的要求。消毒要正规、操作要符合无菌规范。

 

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