硬膜外隙穿刺与骶管阻滞穿刺

　　硬膜外隙穿刺入路的解剖层次穿刺入路：硬膜外隙的穿刺进路有两种，即后正中进路和旁正中进路，两种方法各有其优点。后正中穿刺法：通过脊柱的后正中线在相邻的椎骨之间向椎管内进针，进针的角度根据椎骨棘突的方向不同而不同，在腰部穿刺针几乎成垂直方向进针，而在胸段进针的角度可以变得更倾斜。

 

　　当位置确定后，在椎骨的棘突之间进针，进针时针尖方向与棘突的方向一致，穿刺针经过皮肤→浅筋膜→深筋膜→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外隙。这种进针的方法简单易行，不会导致创伤。对于脊柱活动大并且能够很好弯曲脊柱的年轻人，宜选用此法。但老年人由于不能根据需要做出弯曲脊柱的姿势或者由于胸椎棘突显著下垂，要穿刺成功必须采用旁正中穿刺法。旁正中穿刺法：穿刺点旁开正中线1.5~2.0cm进针。以在腰椎区域进针为例，皮肤→浅筋膜→深筋膜→背阔肌腱膜→竖脊肌→椎板间隙→黄韧带→硬膜外隙。从骶管裂孔到枕骨大孔都可以采用旁正中穿刺法。这种方法不依赖患者能否体位完全合作，因为即使患者伸直脊柱也不能闭塞这条通路。

 

　　骶管阻滞穿刺入路的解剖层次

 

　　进行骶管阻滞时，患者可采取俯卧位。男性和非妊娠妇女采用俯卧位能使体表标志更为明显，更容易完成神经阻滞。较瘦患者更易看到骶骨角距尾尖大约5cm。确定位置后，术者将示指和中指的掌面放在两个骶骨角上，在这两点中间用局麻药注射浸润。然后以45°角在两个骶骨之间刺入，向前进针刺入骶尾背侧浅韧带，阻力消失则进入骶管。当穿刺针碰到骶骨时，应改变针的角度，在男性几乎与皮肤平行，即与皮肤成5°或更小的角度进针；在女性其角度稍大些，可以成15°角进针。这时穿刺针是已经进入骶骨内大约2cm的深度，通常该距离适当，可避免穿刺硬脊膜的危险。穿刺到该位置，回吸应无血，否则需调整穿刺针位置，直到无血为止。回吸是否吸出脑脊液对于检验是否穿刺硬脊膜十分重要，因硬脊膜可能向下延伸超过了骶2水平，小儿更是如此，此种情况下有刺穿硬脊膜的可能。