细说腰间盘突出

什么是椎间盘？

 

　　成人的脊柱包含7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎以及交融的骶椎及尾椎；共由26节脊椎骨构成。两个脊椎骨之间即是椎间盘，由软骨板、髓核、纤维环三有些构成，其首要成份是胶原蛋白，椎间盘能够缓冲脊柱运动时遭到的压力，吸收震力，维护脊髓，腰椎间盘还能够帮忙腰部完结前后屈伸，摆布旋转的动作。

 

　　腰椎间盘杰出的临床体现

 

　　1.依据髓核突(脱)出的部位、巨细以及椎管矢状径巨细、病理特色、机体状况和单个灵敏性等不一样，其临床体现能够相差悬殊。因而，对本病体现的知道与断定，有必要全部了解，并从其病理生理与病理解剖的视点加以揣度。现就本病多见的体现论述如下。

 

　　(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症病人有此体现，包含椎体型者在内。

 

　　①机制：首要是因为变性髓核进入椎体内或后纵韧带处，对附近安排(主为神经根及窦-椎神经)构成机械性影响与压榨，或是因为髓核内糖蛋白、β-蛋白溢出和组胺(H物质)开释而使相附近的脊神经根或窦-椎神经等遭受影响导致化学性和(或)机械性神经根炎之故。

 

　　②体现：临床上以继续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加重，在通常情况下能够忍耐，并容许腰部适度活动及慢步行走，首要是机械压榨所构成的。继续时间少则2周，长者可达数月，乃至数年之久。另一类痛苦为腰部痉挛样痛苦，不只发病急骤俄然，且多难以忍耐，非卧床歇息不行。此首要是因为缺血性神经根炎所构成的，即髓核俄然杰出压榨神经根，致使根部血管一起受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改动，并可继续数天至数周(而椎管狭隘者亦可呈现此征，但继续时间甚短，仅数分钟)。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到提前减轻之效。

 

　　(2)下肢放射痛：80%以上病例呈现此症，其间后型者可达95%以上。

 

　　①机制：与前者同一机制，首要是因为对脊神经根构成机械性和(或)化学性影响之故。此外，经过患节的窦椎神经亦可呈现反射性坐骨神经痛(或称之为“假性坐骨神经痛”)。

 

　　②体现：轻者体现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻痹感，直达足底部;通常能够忍耐。重者则体现为由腰至足部的电击样痛苦，且多伴有麻痹感。痛苦轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以减轻对坐骨神经的张应力。重者则卧床歇息，并喜采纳屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的要素均使放射痛加重。因为屈颈可经过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的影响加重(即屈颈实验)，因而病人头颈多取仰伸位。

 

　　放射痛的肢体多为一侧性，仅极少量中心型或中心旁型髓核杰出者体现为双下肢体现。

​

　　(3)肢体麻痹：多与前者伴发，单纯体现为麻痹而无痛苦者仅占5%摆布。此首要是脊神经根内的本体感受和触觉纤维受影响之故。其规模与部位取决于劳累神经根序列数。

 

　　(4)肢体冷感：有少量病例(约5%～10%)自觉肢体发冷、发凉，首要是因为椎管内的交感神经纤维受影响之故。临床上常可发现手术后当天病人主诉肢体发热的病例，与此为同一机制。

 

　　(5)间歇性跛行：其发作机制及临床体现与腰椎椎管狭隘者类似，首要因素是在髓核杰出的情况下，可呈现继发性腰椎椎管狭隘症的病理和生理学根底;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭隘程度，致使易诱发本体现。

 

　　(6)肌肉麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症构成瘫痪者非常稀有，而多系因根性受损致使所分配肌肉呈现程度不一样的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失掉功能。临床上以腰5脊神经所分配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌等劳累导致的足下垂症为多见，其次为股四头肌(腰3～4脊神经分配)和腓肠肌(骶1脊神经分配)等。

 

　　(7)马尾神经体现：首要见于后中心型及中心旁型的髓核突(脱)出症者，因而临床上罕见。其首要体现为会阴部麻痹、刺痛，排便及排尿妨碍，阳痿(男性)，以及双下肢坐骨神经劳累体现。严重者可呈现巨细便失控及双下肢不彻底性瘫痪等体现。

 

　　(8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘杰出症，当腰2、3、4神经根劳累时，则呈现神经根分配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧痛苦。另外，尚有有些低位腰椎间盘杰出症病人也可呈现腹股沟区或大腿前内侧痛苦。有腰3～4椎间盘杰出者，有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧痛苦。其在腰4～5与腰5～骶1空隙椎间盘杰出者的呈现率根本相等。此种痛苦多为牵涉痛。

 

　　(9)患肢皮温较低：与肢体冷感类似，亦因患肢痛苦，反射性地导致交感神经性血管缩短。或是因为激惹了椎旁的交感神经纤维，导致坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。此种皮温减低的景象，在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为显着。反之，髓核摘除术后，肢体即呈现发热感。

 

　　(10)别的：视受压脊神经根的部位与受压程度、附近安排的劳累规模及别的要素不一样，尚也许呈现某些罕见的体现，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种体现。

 

　　2.腰椎间盘杰出症的体征

 

　　(1)通常体征：首要指腰部与脊柱体征，属本病共性体现，包含：

 

　　①步态：在急性期或神经根受压显着时，病人可呈现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。

 

　　②腰椎曲度改动：通常病例均显示腰椎生理曲线不见、平腰或前凸减小。少量病例乃至呈现后凸变形(多系兼并腰椎椎管狭隘症者)。

 

　　③脊柱侧凸：通常均有此征。视髓核杰出的部位与神经根之间的关系不一样而体现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核杰出的部位坐落脊神经根内侧，因脊柱向患侧曲折可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧;反之，如杰出物坐落脊神经根外侧，则腰椎多向健侧曲折。实际上，此仅为通惯例则，尚有很多要素，包含脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、杰出物距脊神经根的间隔以及别的各种因素均可改动脊柱侧凸的方向。

 

　　④压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位根本上与病变的椎节相共同，约80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为显着，系叩击振荡病变部所构成的。压痛点首要坐落椎旁相当于骶棘肌处。有些病例伴有下肢放射痛，首要是因为脊神经根的背侧支受影响之故。此外，叩击双侧足跟亦可导致传导性痛苦。兼并腰椎椎管狭隘症时，棘空隙部亦可有显着压痛。

 

　　⑤腰部活动规模：依据是不是为急性期、病程长短等要素不一样，腰部活动规模的受限程度不一样亦较大。轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活动可彻底受限，乃至回绝测验腰部活动度。通常病例首要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限;兼并腰椎椎管狭隘症者，后伸亦受影响。

 

　　⑥下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不一样，其所分配的肌肉可呈现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应惯例行大腿及小腿周径丈量和各组肌肉肌力测验，并与健侧比照调查并记载之，再于医治后再加以比照。

 

　　⑦感受妨碍：其机制与前者共同，视劳累脊神经根的部位不一样而呈现该神经分配区感受反常。阳性率达80%以上，其间后型者达95%。早期多体现为皮肤过敏，渐而呈现麻痹、刺痛及感受减退。感受彻底不见者并不多见，因劳累神经根以单节单侧为多，故感受妨碍规模较小;但假如马尾神经劳累(中心型及中心旁型者)，则感受妨碍规模较广泛。

 

　　⑧反射改动：亦为本病易发作的典型体征之一。腰4脊神经劳累时，可呈现膝跳反射妨碍，早期体现为活泼，之后敏捷变为反射减退，临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经劳累时则跟腱反射妨碍。反射改动对劳累神经的定位含义较大。

 

　　(2)特别体征：指经过各种特别查看所取得的征象。临床上含义较大的首要有：

 

　　①屈颈实验(Lindner征)：又叫Lindner征。嘱病人站立、仰卧或安坐，查看者将手置于头顶，并使其前屈。如患侧下肢呈现放射痛，则为阳性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制首要是因为屈颈的一起，硬脊膜随之向上移位，致使使与杰出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本实验既简略、便利，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。

 

　　②直腿举高实验：病人仰卧，使患膝在伸直状况下被向上看重，丈量被迫举高的视点并与健侧比照，此称为直腿举高实验。本实验自1881年Forst初次提出以来已为我们所公认。本实验对愈是下方的神经根效果愈大，阳性检出率也愈高(看重视点也愈小)。此外，杰出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则看重视点愈小。

 

　　在正常情况，下肢看重可达90°以上，年纪大者，视点略降低。因而，看重视点愈小其临床含义愈大，但有必要与健侧比照;双侧者，通常以60°为正常和反常的分界线。

 

　　③健肢举高实验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健侧肢体直腿举高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘杰出在神经根的腋部时，神经根向远端移动则遭到限制，导致痛苦。如杰出的椎间盘在肩部时，则为阴性。查看时病人仰卧，当健侧直腿举高时，患侧呈现坐骨神经痛为阳性。

 

　　④Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人建议分述之。行将髋关节与膝关节均置于委曲90°状况下，再将膝关节伸直到180°，在此过程中如病人呈现下肢后方放射性痛苦，则为阳性。其发作机制首要是因为伸膝时使灵敏的坐骨神经遭受影响、牵拉之故。

 

　　⑤直腿举高加强实验：又称Bragard征，即在操作直腿举高实验达阳性视点时(以病人倾诉肢体放射痛为准)，再将患肢足部向背侧委曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加重。本实验的意图首要是在外肌源性要素对直腿举高实验的影响。

 

　　⑥仰卧挺腹实验：病人取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部脱离床面。此刻，假如主诉患肢坐骨神经呈现放射性痛苦，则为阳性。

 

　　⑦股神经牵拉实验：病人取俯卧位，患肢膝关节彻底伸直。查看者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到必定程度呈现大腿前方股神经分布区域痛苦时，则为阳性。此项实验首要用于查看腰2～3和腰3～4椎间盘杰出的病人。但近年来亦有人用于查看腰4～5椎间盘杰出的病例，其阳性率可高达85%以上。

 

　　⑧别的实验：比如?神经或腓总神经压榨实验、下肢旋转(内旋或外旋)实验等，首要用于别的因素所导致的坐骨神经痛疾患。

 

 

　　3.腰椎间盘突(脱)出症的分型依据髓核突(脱)出的部位与方向不一样，可将其分为以下两大型。

 

　　(1)椎体型：即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(罕见)纤维环，再穿过软骨板呈笔直状或斜向进入椎体中部或椎体边际的髓核杰出。既往认为此型罕见，实际上，如能对腰痛病人进行全部查看，此型病人不低于10%;尸体解剖材料标明此型所占比例可高达35%。此型又可分为：

 

　　①前缘型：指髓核穿入椎体边际(以下一椎体的前上缘为多见)，使该边际呈现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边际骨折者时有发作)。本型临床上较多见，曲绵域(1982)在102位体操运动员中发现有32例，占31.3%，较通常3%～9%的发作率为高，也许与此组运动员的练习方法及活动量等有关。其发作机制首要是腰背部后伸，椎空隙内压力增高，髓核向前移位并闯入椎体。

 

　　视脱出后的病程不一样而呈现不一样形状，后期可构成椎体边际骨赘的一有些。

 

　　②正中型：指髓核笔直或近笔直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并构成Schmorl结节样改动。因临床上体现细微或无体现，因而不易确诊，尸检发现者约在15%～38%之间。

 

　　杰出物可大可小，大者易被X线或CT、磁共振查看所发现，小者则常被遗失。在正常情况下，变性的髓核不易穿过软骨板上的小浸透孔，但如遇后天危害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗址处，则可导致此型。

 

　　(2)椎管型：或称后型，指髓核穿过纤维环向椎管方向杰出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者，称为“椎间盘杰出”;穿往后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘脱出”。

 

　　依据突(脱)出物所在解剖位置不一样而又可分为以下5型。

 

　　①中心型：指突(脱)出物坐落椎管前方正中心处者，首要导致对马尾神经的影响或压榨。单个病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上首要体现为双侧下肢及膀胱、直肠体现。其发作率约为2%～4%。

 

　　②中心旁型：指突(脱)出物坐落中心，但略倾向一侧者。临床上以马尾神经体现为主，一起可伴有根性影响体现。其发作率略高于前者。

 

　　③侧型：指杰出物坐落脊神经根前方中部者，可略有偏移。首要导致根性影响或压榨体现;为临床上为多见者，约占80%摆布。故提及本病的体现、确诊及医治等时，大多按此型进行论述。

 

　　④外侧型：杰出物坐落脊神经根的外侧，多以“脱出”形式呈现，因而不只有也许压榨同节(内下方)脊神经根，髓核亦有时机沿椎管前壁上移而压榨上节脊神经根。因而，如行手术探查，应注意查看。临床上较罕见，约占2%～5%摆布。

 

　　⑤外侧型：即脱出的髓核移行至椎管前侧方，乃至进入根管或椎管侧壁。一旦构成粘连，甚易漏诊，乃至于术中查看时仍有也许被忽略，因而临床上需注意，所幸其发作率仅为1%摆布。