针刀松解手指关节僵直

　　针刀松解手指关节僵直，效果突出，天民关节僵直专科王宗佼主任介绍，几乎所有的周围型类风湿性关节炎都累及手指关节，这些关节是类风湿性关节炎先累及而且是晚期产生畸形的部位。早期关节间隙变窄，局限性骨质疏松及掌指关节和腕关节的骨质破坏。晚期X线表现为更加明显的骨质破坏、关节间隙消失、关节纤维化、骨性强直、关节脱位或畸形。因此早期治愈手和腕关节的病变是非常重要的。

　　相关解剖

　　手关节

　　包括掌骨间关节、掌指关节和指间关节

　　1.掌骨间关节：是第II～V掌骨底之间的平面关节，其关节腔与腕掌关节腔交通。

　　2.掌指关节：共5个，由掌骨头与近节指骨底构成。 每个掌指关节都有一个单独的关节囊，薄而松弛，附着于关节面的周缘，其前后有韧带加强。

　　3.指间关节：共9个，由各指相邻两节指骨的底与滑车构成，属典型的滑车关节。除拇指外，各指均有近侧和远侧两个手指间关节。关节囊松弛，两侧有韧带加强。

　　·手指的肌腱分为两类，指浅屈肌腱和指深屈肌腱。指浅屈肌腱在腕部排列成两层，至中指和环指的肌腱位于至第二及第五指的肌腱浅面。这些肌腱经过腕管和手掌而分别进入第二至第五指的骨性纤维管和纤维鞘，在掌指关节水平，各腱呈扁平状，并逐渐变薄加宽，到近节指骨中部时分裂为两半，形成菱形裂隙。各腱在通过腕管时，与指深屈肌同包以屈肌总腱鞘，在进入各指的骨性纤维管时包以手指滑膜鞘。指深屈肌腱位于指浅屈肌腱深面，经过腕管时与指浅屈肌腱包于同一个屈肌总腱鞘内。经过手掌后分别进入指腱滑膜鞘，穿过指浅屈肌腱的二脚之间，止于第2～5指的末节指骨底的掌侧面。

　　病因病理

　　（一）病因

　　类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，病因至今不明。遗传因素造成了类风湿性关节炎的易感性，感染可触发此病的发生，多种复杂的因素参与了类风湿性关节炎关节和全身免疫反应的紊乱过程。

　　根据分子模拟学说，外来抗原分子的结构和抗原性与机体某些抗原相似，造成与自身抗原的交叉反应。人自身抗原可能有软骨的II、IV、VI型胶原及其他的软骨细胞抗原，但真正导致类风湿性关节炎的抗原还不清楚。这种自身抗原经过携带HLA-DR分子的抗原呈递细胞的吞噬、加工，激活了T细胞，释放多种细胞因子，促进发生更强的免疫反应。B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子，形成免疫复合物并沉积在滑膜组织上。局部由单核、巨噬细胞产生的白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白三烯B4（LTB4）能刺激多形核细胞进入滑膜。局部产生前列腺素E2（PGE2）的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，吞噬免疫复合物及释放溶酶体酶，如中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原组织，使滑膜表面及关节软骨受损。类风湿因子还可见于浸润滑膜的浆细胞、增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG—RF复合物。故即使感染因素不存在，仍能不断产生类风湿因子，使病变反应发展成为慢性炎症，包括滑膜炎、滑膜增生、软骨和骨的损害，以及类风湿性关节炎的全身表现。这是类风湿性关节炎的起始。

　　（二）病理

　　病变初局限于指间关节，软组织梭形肿胀、关节周围软组织增厚、密度增高，进而出现关节端的边缘性骨质侵蚀，常见于第2、3指掌关节桡侧和第3近端指间关节两侧，以及拇指和掌拇关节两侧。在腕部茎突周围及尺侧伸腕肌腱鞘的滑膜炎可表现为尺骨茎突周围软组织肿胀，茎突皮质局限性侵蚀中断，指端变尖。同时在骨质的增生性修复中，其不规则的增生和膨出可使茎突失去原本的轮廓，尺骨远端沿尺侧伸腕肌腱鞘下可见骨皮质吸收变薄或轻度骨膜反应。随着病情的发展，手腕关节可发生特征性关节脱位畸形，如近端指间关节过屈和远端指间关节过伸，形成指间关节的“钮花”畸形；或指近端指间关节过伸，而远端指间关节过屈形成“鹅颈”畸形；若掌指关节向尺侧偏移而桡腕关节向桡侧偏移时，则形成“之”字畸形。腕关节间隙变得狭窄，出现腕骨聚拢现象及骨质侵蚀或囊性变，常见于桡侧副韧带舟骨的附着处、桡腕关节面及尺桡关节。病变晚期，由于关节面的严重破坏可产生关节的纤维化或骨性强直。

　　临床表现

　　几乎所有的类风湿性关节炎病人都累及手和腕关节，也有手及腕关节单独或先发病，本节讨论的是手和腕关节单独发病的情况。典型的早期特征是近端指间关节因肿胀产生的梭形外观，常伴有掌指关节对称性肿胀，远端指间关节很少受累。软组织松弛无力可产生手指的尺侧偏斜，常伴有近端指骨掌侧半脱位；掌指关节的尺侧偏斜常合并桡掌关节的桡侧偏斜，导致手呈“之”字变形。晚期患者，可出现“鹅颈”畸形及“钮花”畸形。这些改变将导致手部力量丧失。腕部受累在中国人类风湿性关节炎中尤其常见，无痛性的尺骨茎突区肿胀是其早期征象之一。掌侧的滑膜增厚和腱鞘炎可压迫腕横韧带下的正中神经，引起“腕管综合征”，出现拇指、食指、中指掌侧面，无名指桡侧皮肤感觉异常与迟钝，也可伴有大鱼际肌的萎缩。在晚期，由于纤维性强直或骨性强直，腕部变得不能活动，桡尺远端关节受累常使旋前和旋后运动严重障碍。尺骨头综合征（包括疼痛、运动受限、尺骨末端背侧突出等症状）在类风湿性关节炎可见到。

　　手和腕关节的病变可出现以下畸形：琴键征（下桡尺关节向背侧脱位，突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后可向上回复，伴剧痛，如同弹钢琴键）、尺侧偏移、鹅颈畸形、钮花畸形、望远镜手、槌状指等。

　　诊断依据

　　近端指间关节软组织呈梭形肿胀，有难以忍受的顽固性疼痛。掌指关节的关节间隙变窄，局限性骨质疏松及掌指关节和腕关节的骨质破坏是本病的重要早期诊断依据。晚期X线表现为骨质破坏更加明显，关节间隙消失，关节纤维化或骨性强直，或关节脱位、畸形。

　　治疗依据的理论基础

　　由于类风湿性关节炎初期主要是关节肿胀及疼痛，这是关节内炎性渗出而又不能及时代谢的结果，所以用针刀将关节囊松解，让渗出液排出，降低关节内部的张力，可迅速缓解关节疼痛。与此同时，应用大量的抗生素和维生素C，加强关节内代谢，消除炎性反应。另外依据电生理线路的理论，立即进行电生理线路的调节治疗，从根本上解除病因。同时还可以用中药来调补气血，增强抵抗力，以利彻底恢复。按此理论可收到良好的治疗效果。

　　治疗

　　一、针刀治疗

　　1.对于急性期患者，应作如下三项治疗。

　　１）软组织尚未形成显着的挛缩和瘢痕，则只需松解关节囊，使炎性液从关节腔中释放出来，恢复关节内正常的张力。方法是避开神经和血管，针刀垂直于手指掌侧面方向，在手指关节或腕关节的关节囊周围切开数点，松解关节囊。在手指关节和腕关节的背侧面作同样的治疗。

　　２）以疼痛点为依据，按针刀常规操作手法刺入，将关节周围软组织松解；

　　３）在以下几个部位作纵向剥离，调节手部和腕部的电生理线路。

　　①在上臂外侧下段，肱骨外上髁的上方，肱桡肌起始部，肱三头肌外缘这个部位作纵向剥离，注意避开从此通过的桡侧副动脉以及分布于此的上臂背侧皮神经。

　　②在肱骨外上髁与桡骨的关节部的桡侧，桡侧伸腕长肌起始部，肱桡肌的外侧这个部位作纵向剥离，注意此处有桡返动脉通过，分布着支配该处肌肉的桡神经和前臂背侧皮神经。

　　2.对于病情发展到晚期的患者，特别是软组织已经形成粘连和瘢痕，关节纤维化甚至关节强直的患者，应采取以下方法治疗：

　　①对手关节的治疗，从受累关节的掌侧指横纹正中处进针刀，刀口线与关节纵轴平行刺入，再旋转刀口90°，使刀口线与关节间隙平行，先将关节囊切开2～3点，再沿关节间隙刺入一定深度后沿关节间隙摆动刀口，充分松解粘连的关节间隙后出针。在同一关节的背侧相对应的位置将针刀刺入，方法同上。

　　②对腕关节的治疗，于患侧腕背侧横纹处取正中及左右等分三点，按操作常规避开神经和血管将针刀刺入，达到骨面后滑动刀刃寻找关节间隙，沿关节间隙刺入，摆动刀口充分剥离粘连组织。

　　二、手法治疗

　　针刀松解手和腕部关节囊及周围软组织后，以手法先小幅度屈伸罹患关节后，再过度屈伸这些关节，使关节囊彻底松开，降低关节内张力，恢复关节的活动功能。对于已经发生强直的患者，还需对抗牵引，使关节彻底松开。

　　三、药物治疗

　　对于急性类风湿关节炎患者，将青霉素960万单位～1200万单位加到500ml 5%的葡萄糖溶液中，静脉点滴；将维生素C 3g和利多卡因40mg加到500ml 5%的葡萄糖溶液中，静脉点滴。

　　以上两种药液每天一次，连续使用3周。另服风湿Ｉ号和活络Ｉ号两种中成药，即能有效的控制急性期病情的发展。

　　慢性期或晚期患者则只需服用风湿I号和活络Ｉ号，不需静滴前两种药液。

　　四、康复治疗

　　坚持活动手和腕关节，屈伸、旋转关节，空手抓握或持适当重量的小物体，以保持关节的松弛和功能的恢复。加常规护理