肩袖损伤的诊断和治疗方法详解

　肩袖损伤是肩关节外科的常见病，其发病率依据不同的文献报告为5%-39%。作为上肢的活动枢纽，肩关节决定了整个上肢的活动范围和活动的空间精确度。而肩袖肌群作为肩关节空间位置精确控制的主要动力因素之一，对肩关节的功能发挥起着至关重要的作用。因此肩袖损伤会使肩关节产生不同程度的功能障碍并伴有疼痛，严重影响患者的日常生活能力和生活质量。然而，目前在国内对于该疾病的认识还处于相对滞后的阶段。

 

　　北京天民针刀医学研究院将就肩袖损伤的解剖、病因、诊断和治疗进行概述。

　　一、肩袖的解剖和功能

 

　　1、解剖肩袖由前方的肩胛下肌（止于肱骨小结节），上方的冈上肌（止于肱骨大结节的上部，superior facet），后方的冈下肌（止于肱骨大结节的中部,middle facet）和小圆肌（止于肱骨大结节的下部,inferior facet）构成。它们在接近止点的位置与关节囊相愈着并相互融合形成袖套样结构包绕在盂肱关节的周围。

 

　　2、功能同髋关节相比，肩关节活动度更大，但内在稳定性低。肩袖的存在为肩关节提供了良好的内在稳定性和精确的空间位置控制能力。在进一步谈肩袖的功能之前，我们先来认识一下Inman[1]在1944年提出并由Burkhart在1993年进一步完善的力偶平衡理论。

 

　　力偶平衡包括了两个方面的内容:

 

　　（1）在冠状面上的平衡：位于肩关节旋转中心下方的肩袖肌肉，包括肩胛下肌的下部、冈下肌的下部和小圆肌的全部，所产生的力矩能够与三角肌产生的力矩平衡，使合力的方向指向关节盂的中心，抵抗三角肌收缩产生的向上的牵引力，维持了肩关节在上举过程中的稳定。

 

　　（2）在轴面上的平衡：指位于前方的肩胛下肌与位于后方的冈下肌和小圆肌的力矩平衡。也即所产生的合力方向指向关节盂的中心。使肩关节能够在活动范围内的任意空间位置保持稳定性。

 

　　肩袖的功能就是提供以上两个平面上的力偶平衡，满足肩关节的功能要求。

 

　　二、肩袖损伤的病因学

 

　　1、撞击

 

　　由1972年的JBJS(Am)上Neer提出了喙肩弓下撞击的概念，并提出通过喙肩韧带的切除和前肩峰成型来治疗。在1965至1970年之间，Neer通过这种方法（少数病例加用了肩锁关节的切除）治疗了50肩的冈上肌肌腱炎/部分断裂/全层断裂。在获得随访的47肩中38肩的疗效满意。1986年Bigliani报告了肩峰形态同肩袖断裂的关系。他将肩峰按形态（在肩袖的出口位上，Y view）将将肩峰分为三个类型：平面型、弯曲型和钩型。在钩型肩峰肩袖损伤的发生率高于前两者。该研究似乎进一步明确了撞击是肩袖损伤的原因。但其它的一些研究表明在不同年龄段的人群中肩峰形态的构成比例是不同的。因此，在肩峰形态是肩袖损伤（肩峰下撞击）的原因还是结果方面，一直存在争论。

 

　　2、局部的应力环境、血供以及退变

 

　　更多的肩袖部分损伤不是发生在滑囊侧而是发生在关节侧。Seki N.等[5]的三维有限元分析表明在肩关节外展的过程中冈上肌腱的大张力出现于肌腱前部的关节侧（肌腱前部关节侧和滑囊侧的张力分别为15.0MPa和1.8MPa）。而冈上肌腱的前部关节侧正是肩袖损伤常见的首发部位。肩袖的血液供应来自于旋肱前动脉的外侧升支、胸肩峰动脉的肩峰支、肩胛上动脉以及旋肱后动脉。Codman在1934年就提出了冈上肌腱的远端10mm为缺血区（Critical zone）。随后的组织学研究证实了这一缺血区的存在，在这一区域的关节侧只有散在的血管分布，血液供应显着弱于同一区域的滑囊侧。冈下肌肌腱的近止点区域同样也为血液供应缺乏区。而且随着年龄的增长，肩袖的血液供应有降低的趋势。

 

　　以上的理论都支持劳损和随着年龄增长的退行性变是肩袖损伤的病因之一。

 

　　3、外伤外伤直接导致的肩袖损伤很少，一般都是在退变的基础上肩袖的强度减低后发生外伤而导致肩袖的断裂。

 

　　4、职业因素从事上肢过头工作及上肢高强度作业的人群容易发生肩袖损伤。一项研究调查了在12个不同工作岗位工作的733名工人肩袖病变的发病情况，作者发现以下为肩袖病变的职业性危险因素：上臂在大于等于15%的工作时间内屈曲超过45度；上肢高强度作业（forceful exertions）大于等于9%的工作时间。

 

　　5、其它的危险因素

 

　　吸烟、遗传因素等。有研究表明临床确诊为肩袖全层断裂患者的兄弟姐妹与对照人群相比发生其罹患该病变的相对风险为2.42。

 

　　三、肩袖损伤的诊断

 

　　1、症状

 

　　（1）疼痛：运动时疼痛和夜间痛多见。疼痛的评价采用VAS评分。疼痛的量化便于对病情变化和治疗效果的评价。

 

　　（2）肌力降低：主要为外展、外旋和内旋力量的减弱。表现为洗脸、梳头、穿衣、拿放高处的物品以及驾驶等日常活动的困难。

 

　　（3）活动度降低：主要为上举（包括外展和屈曲）、外旋和内旋活动度的降低。活动度降低的显着特点是主、被动活动度的差异，显示肌力的减低是活动度降低的