上肢及肩部的体格检查

　　临床上有些内脏疾病，可以通过神经反射表现为体表某些区域疼痛；因此遇到肩部疼痛的病人，首先要排除因内脏疾病而引起的疼痛。如左肩疼痛要排除心脏疾病；右肩疼痛要排除肝胆疾病。另外有些肩痛是由于颈椎病而引起的，称之为“颈肩综合征”。所以对肩部疼痛进行整体检查是十分必要的。北京天民针刀医学研究院整理上肢及肩部的体格检查。

　　望诊

 

　　肩部的望诊必须两侧对比检查。检查时，两肩都要裸出，对比两肩是否等高，外观其皮肤颜色情况，肩部有无畸形、肿胀、窦道肿块及静脉怒张，对比两侧三角肌的发育及锁骨上、下窝的深浅是否对称，肌肉有否萎缩；然后检查背面，对比两肩胛骨高低是否一致，肩胛骨内缘与脊椎距离是否相等，肩胛冈的上下肌肉有无萎缩。还要借助肩关节主动或被动运动来观察其肌肉及关节的形态和功能状况，如果发现两侧不对称，则应进一步检查。若肩胛骨高耸，多为先天性肩胛骨高耸症；若肩胛骨内缘向后突起，尤在用手抵墙时更为明显，则为前锯肌瘫痪，又称翼状肩；对于急性损伤患者，如果在肩后部有明显肿胀，则提示可能有肩关节脱位或肩胛骨骨折。三角肌膨隆消失成“方肩”，多提示肩关节脱位。对比两肩，看锁骨外端是否高突，患肩是否向下、前、内移位，前者说明肩锁关节脱位或锁骨外端骨折，后者则为胸锁关节脱位或锁骨骨折。

 

　　触诊

 

　　肩部触诊，首先要了解肩部的正常解剖结构、活动幅度及其骨性标志，肩峰在肩外侧高点骨性突出处；其下方的骨性高突处为肱骨大结节；肩峰前方为锁骨外端锁骨外、中l/3交界的下方一横指、肱骨头内上方为喙突。

 

　　触诊时，用拇指、按压检查，寻找压痛点，并注意关节结构是否正常，活动时有无异常状态及摩擦音等，并应注意排除骨折。对肩部压痛点，须和肩关节功能检查结合，来判断病变的部位。如压痛点在肩峰前下方，一般是肱骨小结节附近的病变；压痛点在肩峰外侧，多见于肱骨大结节附近的病变。

 

　　在望诊时如发现两侧上肢不等长，肌肉萎缩，需进行测量。上肢的长度一般测量从肩峰至肱骨外髁或尺骨茎突的距离，两侧对比；测量上肢周径时一般选择两臂相应的部位，并标明该部位距离肩峰或尺骨鹰嘴突的长度。

 

　　活动

 

　　肩部活动功能检查时，应固定肩胛下角，避免肩胛骨一起参与活动造成假象，因为上臂上举动作不仅仅是肩关节的运动，而是肩关节屈曲或外旋到大幅度(90°）的基础上，再加上肩胛骨旋转的结果，肩关节的正常活动幅度见图4-7。

 

　　特殊试验

 

　　⑴搭肩试验（杜加氏试验）正常人手搭于对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而杜加氏试验阳性时，可见到当手搭于对侧肩部时，肘关节不能靠紧胸壁；提示有肩关节脱位的可能。

 

　　⑵骨性三角检查肩峰、喙突和大结节三点组成三角形。脱位时，因大结节位置变动，故所成三角形与对侧不同。

 

　　⑶肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别。

 

　　①肩关节功能丧失，并伴有剧痛时，可能为肩关节脱位或骨折。

 

　　②肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛。

 

　　③外展开始时不痛，越近水平位时肩越痛，可能为肩关节粘连。

 

　　④外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。

 

　　⑤从外展至上举60~120°范围内有疼痛，超越此范围时反而不痛，可能为冈上肌肌腱炎。

 

　　⑥外展动作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能为锁骨骨折。

 

　　⑷肱二头肌长腱试验

 

　　①肩关节内旋试验：让患者主动作肩极度内旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后引起肩痛者为阳性。说明肱二头肌长头腱鞘炎。

 

　　②抗阻力试验患者肘关节用力屈曲；医生手握患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直，若患者疼痛加剧，为抗阻力试验阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。

 

　　肘部

 

　　望诊

 

　　肘部望诊需两肘裸出、两侧对比检查，首先观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。

 

　　轻度肿胀时，仅见鹰嘴侧窝鼓起，严重肿胀时，整个肘部粗大，甚至肘横纹消失；梭形肿胀，多属慢性关节炎症；一侧肿胀常因肱骨内上髁或外上髁骨折所致。神经麻痹时，可以起广泛的肌肉萎缩。

 

　　正常肘关节伸直位时，有5°-7°的携带角，一般女性比男性度数稍大。携带角增大为肘外翻，减小或前臂尺偏则为肘内翻。

 

　　肘关节的形态如有改变，应注意有否骨折和脱位。肘关节脱位或髁上骨折时，患肢常处于半屈肘位；肱骨髁上伸直型骨折或肘关节后方脱位时，鹰嘴后突明显；小儿桡骨小头半脱位者，以前臂旋前畸形多见。

 

　　触诊

 

　　肱骨内髁、外髁和尺骨鹰嘴是肘关节触诊的重要骨性标志。此三点所构成的“肘直线”和“肘三角”有无改变，对鉴别肘关节脱位和骨折有实际意义[见肘部特殊检查(3)］。触诊时要注意压痛点的位置。肱骨外上髁有前臂伸肌群附着，外上髁炎时（网球肘），该处压痛明显；肱骨内上髁有前臂屈肌群附着，也可因炎症而有明显压痛；鹰嘴部可因骨折或滑囊炎等而有压痛或肥厚感；桡骨头可于肘后桡侧窝处触及，同时旋转前臂，可触到桡骨头转动的感觉，骨折时此窝鼓起并有压痛；尺骨喙突在肘前不易摸到，需要以拇指在肘前深压，骨折时该处可有压痛；尺神经位于肘后尺侧，如尺神经有病变，局部可有肥厚感，并有压痛和串麻等现象。肱骨外上髁、内上髁、桡骨小头和鹰嘴骨折时，除局部肿胀和压痛外，可触到骨擦感和异常活动。若前臂外展或内收活动受限，则表示内、外侧前臂屈、伸肌起点或侧副韧带的损伤，或内、外上髁撕脱骨折。肘关节脱位或骨折时，可出现异常的外展和内收活动。

 

　　活动

 

　　肘关节活动以屈伸为主，活动的关节主要在肱尺关节。前臂的旋转则依赖于尺桡上、下关节和骨间膜的相互活动。肱桡关节虽参与屈伸和旋转活动，但处于次要位置。肘伸直位无侧方活动，但当侧副韧带损伤时，会出现异常的侧方活动。

 

　　肘关节的正常活动幅度见图4-8。

 

　　特殊检查

 

　　⑴网球肘试验[密耳氏（Mill）试验]前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性。

 

　　⑵前臂屈、伸肌紧张（抗阻为）试验

 

　　①患者握拳、屈腕，检查者以手按压患者手背，患者抗阻力伸腕，如肘外侧疼痛则为阳性、提示肱骨外上髁有炎性病灶。

 

　　②患者伸手指和背伸腕关节，检查者以手按压患者手掌，患者抗阻力屈腕，肘内侧痛为阳性，提示肱骨内上髁的病变。

 

　　③肘三角肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴三者的关系，在伸肘位呈一直线，在屈肘90°位构成一等腰三角形，称为肘三角。肘后脱位时，肘三角即失去正常关系。

 

　　腕掌指部

 

　　望诊

 

　　手的自然体位（休息位）是自然半握拳状态，犹如握茶杯姿势，手部各组拮抗肌张力相互平衡。腕关节背屈约10°～15°，并轻度尺偏，拇指处于对掌位，轻度外展，指腹接近或触及食指远侧指间关节的桡侧缘。其它各指的掌指关节和指间关节均呈半屈位，食指屈曲较小，越向小指屈曲约大。食指轻度向尺侧倾斜，小指轻度向桡侧倾斜。当手部受伤，由于肌力不平衡，即可出现手部功能位的异常。

 

　　腕掌指部的望诊应强调对比检查，观察骨的轮廓有无畸形、软组织有无肿胀及肌萎缩等。

 

　　桡骨远端骨折可见到银叉状畸形或枪刺状畸形。远端尺桡关节脱位时尺骨茎突向背侧凸出。非急性损伤所引起的畸形多为神经血管损伤所致。桡神经损伤出现腕下垂；正中神经损伤，拇指不能作对掌，外展动作，拇指和食指不能弯曲，亦不能过伸，大鱼际萎缩。呈猿手畸形；尺神经损伤后，拇指不能内收，其余四指不能作内收和外展运动，第四、五手指指掌关节不能屈曲，远端指间关节不能伸直，骨间肌、小鱼际肌萎缩，呈爪形手。此外，前臂屈肌群缺血坏死，疤痕挛缩所引起的缺血性挛缩患者也可有爪形手畸形。因骨间肌收缩，骨折端向背侧成角。近节指骨骨折或中节指骨骨折时（骨折线位于屈指浅肌腱止点远端），骨折端向掌侧成角。末节指骨基底部骨折或伸肌腱远端断裂时，手指末节呈下垂位。

 

　　此外还应注意软组织肿胀的部位和范围。鼻烟窝处饱满多为舟状骨骨折。两侧近端指间关节呈对称性梭形肿胀，多为类风湿性关节炎。沿肌腱的肿胀多为腱鞘炎或肌腱周围炎。整个手指呈杵状指，多为肺原性心脏病、支气管扩张或发绀型先天性心脏病等疾患。

 

　　手指震颤，多见于甲状腺功能亢进、震颤麻痹、慢性酒精中毒等。震颤性麻痹患者，运动时震颤减轻或消失，静止时出现。如震颤轻微，可叫病人闭眼，双手前平举，在其双手背上放一张纸，可见倒纸的抖动。

 

　　三岁以下的婴幼儿疾病，望指纹（在食指掌面桡侧的浅表静脉）的颜色可作为辨别病情轻重的参考。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。正常指纹，色呈浅红，隐现于风关之内。如纹色鲜红为感受外邪，色紫为热感，色青为惊风，色淡多属虚寒症。纹色见于风关为病轻，至气关为病重，透过命关则病笃。

 

　　触诊

 

　　腕掌指部的触诊应注意压痛点、肿块和叩击痛。桡骨茎突处压痛，多系拇短伸肌、拇长展肌腱鞘炎；掌指关节掌侧处压痛，多见于第1、2、3、4指腱鞘炎。掌侧腕横纹中央区压痛且伴手指放射痛和麻木感，为腕管综合征，提示正中神经受压；“鼻烟窝”肿胀和压痛，表示舟状骨骨折。下尺桡关节处压痛，尺骨茎突高凸且有松弛感，为下尺桡关节分离；远侧和近侧指间关节侧方压痛或伴有侧向活动，为侧副韧带损伤。腕掌部的骨折多在骨折断端有明显肿胀、压痛、畸形和骨擦音，轴心叩击痛，临床上应仔细检查。

 

　　腕部背侧触及局限性肿块，且肿块可顺肌腱的垂直方向轻微移动，但不能平行移动者，通常为腱鞘囊肿。

 

　　活动

 

　　腕关节有内收、外展、背伸和掌屈功能。腕关节的正常活动幅度见图4-9

 

　　特殊检查

 

　　⑴握拳试验患手握拳（拇指在里、四指在外），腕关节尺偏：桡骨茎突处疼痛为阳性，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（图4-10）。

 

　　⑵屈腕试验将患者腕关节极度屈曲，即引起手指麻痛，为腕管综合征的体征。

 

　　上肢的一些检查试验

 

　　1、腕伸肌紧张试验：Mills sign患者伸直患侧肘关节，前臂旋前，检查者将患侧腕关节屈曲，若患者肱骨外上髁上疼痛即为阳性。提示肱骨外上髁炎。

 

　　2、Cozen test：即前臂伸肌张力试验。屈曲肘关节，尽量将前臂旋前，然后伸肘，如肱骨外上髁疼痛即为阳性。提示肱骨外上髁炎。

 

　　3、The chair test：患者伸肘，肩前屈60°，双手举一椅子，如举起困难或伴有肱骨外上髁疼痛即为阳性。提示肱骨外上髁炎。

 

　　4、THomsen test：患者紧握拳，背伸腕关节、伸肘，当患者背伸腕关节时检查者用力抵抗并使之屈曲，肱骨外上髁疼痛即为阳性。提示肱骨外上髁炎。

 

　　5、Huter triangle：正常情况下，肘关节伸直时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴突在一条直线上；肘关节屈曲时，三者连线呈一等腰三角形。肱骨髁上骨折时三者位置关系不变，

 

　　肘关节脱位时，三者关系发生改变。

 

　　6、芬克斯征：Finkelsein sign或Finkel-stein sign患者拇指握于掌心，使腕关节被动尺偏，桡骨茎突处出现疼痛即为阳性，为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的体征。

 

　　7、杜加征：Dugas sign患肢肘关节屈曲，手放于对侧肩关节上，则肘部不能与胸壁相贴；或肘部能与胸壁相贴，但手不能放于对侧肩上即为阳性。提示肩关节脱位。31、直尺试验：Hamilton sign以直尺置于上臂外侧，一端紧贴肱骨外上髁，则另一端不能贴及肩峰。如另一端能贴及肩峰则为阳性。提示肩关节脱位。

 

　　8、Gerber Drawer test（Ganz Drawer test）：即肩关节前方不稳抽屉试验。将患肢上肢外展90度，放松置于检查者身体侧方，轻度屈曲外旋。用一手拇指置于喙突，余四指置于后方固定肩胛骨。使用另一手向前拉动肱骨头。患者如出现异常活动、疼痛和恐惧感为阳性，两侧对比。提示肩关节前方不稳。

 

　　9、肱二头肌长头紧张试验：Yergason test患者屈肘，前臂旋后，检查者给与阻力。当有肱二头肌长头肌腱炎时，结节间沟区有疼痛。

 

　　10、叶加森（Yergason）试验。主要用于诊断肱二头肌长头腱或肱二头肌长头肌腱炎

 

　　检查时嘱患者屈肘90°，医者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎

 

　　11、Hawkin test：即冈上肌撞击试验。患者站立，肩外展90°，检查者内旋患者肩关节，运动时感觉疼痛即为阳性。提示冈上肌肌腱损伤。

 

　　12、Dawbarn sign：患急性肩峰下滑囊炎时，患肢上臂紧贴在胸壁前面，肩峰前缘下方可有触痛，如上臂外展，滑囊移位于肩峰下，疼痛消失为阳性。

 

　　13、Tinel sign：腕部正中神经Yinel征，检查者手指轻叩腕部正中神经处，该神经支配区麻木为阳性。提示正中神经受卡压。

 

　　14、Phalen test：患者双腕完全屈曲1~2min，正中神经支配区出现麻木或麻木加剧，即为阳性。提示腕管综合症。阳性率为70%。

 

　　15、肘外翻挤压试验

 

　　肘关节伸直位，检查者一手握腕，一手扶患肘，并使其外翻，若有疼痛，则为阳性，提示桡骨小头骨折。

 

　　16、夹纸试验

 

　　即Froment试验，临床上用来检查尺神经是否有损伤。

 

　　检查方法：检查者将一纸片放在病人手指间，让病人用力夹紧，如检查者能轻易地抽出纸片，即为阳性。

 

　　临床意义：夹纸试验是尺神经麻痹的主要检查方法之一。本试验阳性对尺神经麻痹有较高的诊断价值。手指间夹持物品的力量来源于手内部的骨间肌，其神经支配为尺神经。尺神经麻痹，骨间肌弛缓无力，所以夹持纸片很易抽出，该试验为阳性。