针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变的方法及效果

　　目的：总结针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变治疗方案及临床疗效。

　　方法：根据针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变的病理和膝关节局部解剖特点，提出系统化的治疗方案，同时观察针刀治疗效果。

　　结果：针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变要遵循科学的治疗方案，且疗效肯定。

　　结论：针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变有科学的治疗方案，且疗效肯定，值得临床推广。

 

　　类风湿关节炎是一种主要累及关节的自身免疫性疾病，关节病变主要表现为滑膜的增殖、骨质破坏、关节畸形和功能障碍，该病主要侵犯小关节，但临床中，膝关节病变亦属常见，而且一旦发生，将直接影响患者行动，造成生活能力下降，是严重影响我国人民健康的重要疾病之一。我科自2007年9月开展小针刀治疗类风湿关节炎膝关节功能障碍取得了较好疗效，现将临床经验报告如下：

 

　　1.类风湿关节炎膝关节病变针刀治疗方案设计

 

　　1.1 定点：

 

　　1.1.1髌周型：在髌周的压痛点处定点，主要有髌上正中点、髌尖下正中点、髌骨两侧点主要松解股四头肌腱止处、髌内侧面下l/3脂肪垫附着处、松解髌副韧带和髌下斜束支持带等组织。

 

　　1.1.2膝周型：在膝周的压痛点处定点，膝关节内侧副韧带、外侧副韧带、股四头肌止点、髌下脂肪垫、腘部股骨内、外髁、腘部胫骨内、外髁点等定点，松解相应组织、肌腱和韧带。

 

　　1.1.3膝内型：在局部压痛点处定点，松解前交叉韧带或髌滑膜襞。

 

 

　　1.2 消毒与麻醉

 

　　采用退出式局部浸润麻醉法，所有患者用0.25～0.5%的利多卡因，5ml注射器在定点处快速刺入，到达病变位置，回抽确认无回血后边退针，边将药物分层注射至治疗点。

 

　　1.3 针刀操作

 

　　刀口线与大血管、神经干、如果局部没有大血管或神经干部位，应与肌纤维的走形平行，一般与肢体纵轴平行，根据治疗点的解剖和病变特点确定刀体与皮面的角度，加压分离，用汉章Ⅲ号刀，快速剌人皮肤，直达骨面，稍退刀，行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。具体部位操作如下：

 

　　①髌上正中点

 

　　刀口线与股四头肌腱纤维平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，穿过股四头肌直达股骨骨面，松开刀柄，使刀锋自然浮起，再捏住刀柄，在股骨骨膜外行纵行疏通，横行剥离l～2次，刀下有松动感后出刀。

 

　　②髌尖下正中点

 

　　刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达髌骨下极。调整刀锋至髌骨下级骨边缘，使刀体与下端皮面呈30°角，刀口线平行于髌骨内侧面（即于人体冠状面平行)，刀锋沿髌骨内侧面切开脂肪垫附着部3～5刀，纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

 

　　③髌骨两侧缘点

 

　　刀口线与髌骨周缘的切线位平行，刀体与皮面呈1 00°角。快速剌人皮肤，直达髌骨边缘骨面。沿髌骨边缘切开髌周韧带各3～4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处可设2～6个松解点，各点均如此操作。

 

　　④膝关节内侧副韧带各点

 

　　刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面。行纵行疏通，横行剥离。在内侧关节间隙狭窄，并有明显压痛时，在关节间隙点，经疏通、剥离后，可调转刀口线90°，切开内侧副韧带和关节囊1～2刀后，出刀。

 

　　⑤膝关节外侧副韧带各点

 

　　此处定点必须定点于韧带的末端，而不可定于韧带的中间部位，因为在韧带与关节囊之间有一间隙，其中有膝动脉和腘肌腱穿过，故不宜盲目做针刀治疗操作。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达股骨髁或胫骨髁骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

　　⑥股四头肌腱点

 

　　刀口线与股四头肌腱纤维走向平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达股骨骨面或髌骨上缘骨面。松开刀柄，让刀体自然浮起，再捏住刀柄。行纵行疏通、横行剥离；必要时可调转刀口线90°，与股四头肌腱纤维呈垂直状态，沿骨缘切开股四头肌腱2～3刀。刀下有松动感后出刀。

 

　　⑦髌下脂肪垫点

 

　　髌韧带中点刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺入皮肤，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下（或由下而上）纵行切开剥离脂肪垫3～４刀，深度约5mm（不穿透脂肪垫）。然后将刀锋提至髌韧带内侧面与脂肪垫的外面之间，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜与髌韧带内侧面平行，在髌韧带和脂肪垫之间深入，刀锋达髌韧带边缘。在此层次内，进行通透剥离。即刀体沿刀口线方向呈扇形大幅度移动，将髌韧带和脂肪垫分离开来。提起刀锋至髌韧带内侧面，再向对侧，同法通透剥离，务必使髌韧带与脂肪垫组织之间充分松解。

 

　　髌尖下点刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖。匀速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90°，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面，切开脂肪垫3～5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。

 

　　⑧腘部股骨内外侧髁点

 

　　此为松解腓肠肌腱，此腱可以清楚扪得。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，穿过肌腱，直达骨面。先予纵行切开几刀；再行纵行疏通、横行剥离；如肌腱十分紧张则可调转刀口线90°，切开1～2刀后，出刀。两髁处定点均如此操作。

 

　　⑨腘部胫骨内、外髁点

 

　　两点的操作基本相同。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌人皮肤，直达骨面。纵行疏通、横行剥离；刀下有松动感时，出刀。

 

　　⑩内、外侧象眼点

 

　　此二点的操作法基本相同，只是方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直(请注意：此处的皮面与冠状面不平行，有一定的倾斜角度)，即刀口线的近中面与矢状面之间约呈30°左右，而刀体与皮面则呈90°。快速剌入皮肤，穿过关节囊与滑膜襞，达胫骨平台前交叉韧带附着点的骨面上。(刀锋应有接触韧带上的柔韧感，而不是单纯的骨面)，然后调转刀口线近90°(即刀口线横行)，退出刀锋至韧带表面，再切开韧带1～2刀即可出刀。此处无需剥离。

 

　　1.4 注意事项

 

　　①注意诊断问题，必须有X线照片，以除外骨科或肿瘤等疾病。

 

　　②应熟悉膝关节的解剖，特别是对重要的神经、血管的走形和投影。在进刀时做到胸有成竹。

 

　　③对于针刀闭合型手术操作，宁少勿多，尤其做交叉韧带的松解时，因为松解不足还可弥补，而松解过分则无法挽回。

 

　　2. 针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变的疗效评价

 

　　2.1.一般资料

 

　　2.1.1临床资料选择我院西医确诊为类风湿性关节炎且有膝关节病变的患者162例，其中门诊病人102例，住院病人60例，男性63例，女性99例，病程长21年，短2年，年龄小15岁，大64岁。X线分级属I级者19例，II级者55例，III级者73例，IV级者15例。

 

　　2.1.2诊断标准（1987年美国风湿病学会修订的分类标准）

 

　　晨僵持续至少1小时(每天)病程至少6周

 

　　有3个或3个以上的关节肿,至少6周

 

　　腕掌指近指关节肿至少6周

 

　　对称性的关节肿至少6周

 

　　有皮下结节

 

　　手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)

 

　　类风湿因子阳性(滴度>1:20)

 

　　有上述7项中的4项者即可确诊为类风湿性关节

 

　　2.1.3纳入标准

 

　　符合西医类风湿性关节炎的诊断标准且有膝关节病变，膝关节功能障碍者。

 

　　本研究确定受试年龄范围15～6５岁。

 

　　签署进入临床治疗知情同意书。

 

　　2.1.4排除标准：

 

　　妇女妊娠或哺乳期患者。

 

　　合并有心、肾、脑、造血系统等其他严重原发病、精神病患者。

 

　　合并严重感染等并发症。

 

　　晚期患者，关节严重畸形，关节功能IV级者。

 

　　2.1.5剔除或脱落标准：

 

　　由于不良事件不宜接受继续治疗。

 

　　缺乏疗效患者决定退出试验。

 

　　违背试验方案(包括依从性差者)。

 

　　失访(包括患者自行退出)

 

　　2.2. 治疗方法

 

　　按2所设计的方案治疗，5天治疗1次，3次为1疗程。

 

　　2.３.观察指标

 

　　2.３.1安全性观察

 

　　治疗局部皮肤有无烫伤、过敏、水肿、溃烂等。

 

　　2.3.2疗效性观察

 

　　观察关节疼痛及压痛数、关节肿胀数的数、晨僵时间、关节功能活动情况的变化。

 

　　2.3.3疗效判定标准

 

　　参照中药新药临床研究指导原则-中药新药治疗痹证临床研究指导原则中华人民共和国卫生部2003

 

　　显效：全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动。

 

　　有效：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作和劳动能力有所恢复。

 

　　无效：和治疗前相比较，各方面均无进步。

 

　　2.3.4统计方法：用SPSS13.0软件对数据进行t检验，P＜0.05为差异具有显著性。

 

　　2.4. 结果：

 

　　2.4.1脱失病例计划纳入病例162例、脱落5例、实际观察157例，脱失率3.09%。

 

　　2.4.2治疗结果：

 

　　2.4.2.1有效率：显效101例，有效50例，无效6例，总有效率96.17%。

 

　　2.4.4.2两组临床症状治疗前后比较

 

　　两组临床症状治疗前后比较

　　注：治疗前后相比较▲P＜0.05

 

　　2.5 讨论

 

　　类风湿关节炎膝关节病变是类风湿关节炎患者常见的临床表现，膝关节病变的发生，以及产生的功能障碍，严重影响了患者的活动，降低了生活质量。膝关节是人体大复杂的关节，它由胫股关节和膑股关节两个关节联合组成，因其结构的特殊性，所以容易遭受损伤。类风湿关节炎的主要病理改变为关节滑膜增生，各种炎症因子的产生，渗出物的堆积，致痛物质的作用及局部的高压状态，软组织的挛缩等作用，导致患者持续的疼痛，持续的疼痛使患者减少了活动，这样加重了关节肌肉的挛缩，造成关节功能的进一步减退，且滑膜的过度增生、关节软骨及骨出现破坏，关节软骨及骨在损伤的同时机体亦进行相应的修复，以对抗这种破坏，在损伤和修复的过程中，组成关节周围的骨膜、软组织发生相应的变化，导致关节局部力学的改变，又因为膝关节为人体的负重关节，长期负重的慢性劳损，使关节软骨、滑膜磨损、关节周围软组织发生损伤、挛缩，疼痛加剧，功能障碍进一步加重。膝关节内外的力平衡发生了改变，软组织附着点处的拉力就相应增高，关节内外也产生了许多高应力点。针刀治疗该病主要是以针刀解除关节局部的高应力、高压力状态，并松解关节周围内外粘连变形的软组织，使关节内外的力平衡失调得到纠正，降低了软组织附着点处的拉力，解除了关节进一步病变力学因素，从而缓解疼痛，恢复关节功能。本研究治疗结果显示显效101例，有效50例，无效6例，总有效率96.17%，其中关节肿胀指数、关节压痛指数、晨疆时间治疗前后经t检验，差异具有显著性，说明针刀治疗类风湿性关节炎膝关节病变疗效肯定。以上研究证实针刀治疗膝骨性关节炎疗效肯定、经济、操作简单，实为治疗该病的有效方法。