今日门诊，来了一位34岁男性患者，以右侧肋下缘疼痛就医，在我科就诊前以排除胃炎、胰腺炎、肠炎等内科疾病，一同事就此诊断下后锯肌综合征，以肌肉起止点行针灸治疗，第二日未按时就诊，疗效不详，就此对该疾病进行学习。
上后锯肌serratus posterior superior位于菱形肌深面，起于项韧带下部、第6、7颈椎和第1、2胸椎棘突，肌纤维斜向外下方，止于第2-5肋骨肋角的外侧面，作用为上提肋骨以助吸气。下后锯肌serratas posterior inferior位于背阔肌中部的深面，借腱膜起自下位两个胸椎棘突及上位两个腰椎棘突，肌纤维斜向外上方，止于下4肋骨肋角外面，作用是下拉肋骨向后，并固定肋骨，协助膈的吸气运动。以上二肌均受肋间神经支配。
下后锯肌损伤
【概述】
当人体活动和剧烈运动时，或突然转身，弯腰，或遇到其他不协调的活动，使呼吸节律突然打乱，容易使下后锯肌损伤。损伤后都是肋部疼痛，呼吸受限，临床上群众都称为岔气。对新鲜损伤，手法治疗效果极佳，陈旧性的，小针刀治疗，疗效亦满意。
一、相关解剖
下后锯肌在背阔肌的深面，竖脊肌的浅面，为背肌的第3层肌。该肌位于腰部的上段和下四个肋骨的外侧面，起自下二个胸椎及上二个腰椎棘突，斜向上外，止于下四个肋骨外侧面。该肌的作用是下降肋骨帮助呼气。受肋间神经支配.。
（一）前锯肌（图2-3-8-1）
位于胸外侧中上部，呈锯齿状起自上8～9个肋，几乎占据了胸前壁的1/2；其肌腹进入肩胛骨的肋面，并以线状的附着形式抵止于肩胛骨脊柱缘肋面的全长，包括肩胛骨上、下角在内。
该肌其起点可分为三部分：
上部为颅侧部，起于1～2肋骨与两肋之间的腱弓，止于肩胛骨的内上角；
中部为放散部，起于第2～3肋骨及其腱弓，其纤维呈扇形，止于肩胛骨的脊柱缘；
下部为集合部，起至第4～9肋骨前壁中段至腋前线的骨面，止于肩胛骨的下角。
其功能有四：外旋肩胛骨；外展肩胛骨（肩胛骨绕胸壁向前移动）；使肩胛骨紧贴于胸壁；辅助胸式呼吸（呼吸辅助肌）。受胸长神经支配（C5-7）（图2-3-8-2）。胸长神经发自C5-7神经根，有时C8也参加。通常臂丛神经中只有一个神经根参与组成胸长神经。前锯肌的颅侧部大部由C6-8有关；放射部由C5-7支配；集合部由C5-6与C7构成的支支配。前锯肌是肩胛骨与胸壁相连结的主要肌肉，与胸壁形成肩胛胸壁关节。胸壁与肩胛骨之间被前锯肌分隔成前后（上下）两个间隙：
1.前肩胛前间隙 位于覆盖前锯肌前面的筋膜和贴在胸壁外面的筋膜之间，是各方都密闭的间隙。间隙内充满板样的蜂窝组织，可保证肩胛骨沿胸壁活动。该间隙常有两个滑膜囊：其一是位于肩胛骨与上3根肋骨之间的肩胛下滑液囊，位于前锯肌和胸廓上外侧部之间的蜂窝组织中。其二是肩胛骨下角和胸壁之间的前锯肌下滑液囊。
2.后肩胛前间隙 位于覆盖肩胛下肌之肩胛下筋膜及前锯肌之间，是腋窝的直接延续，其内填充大量的疏松结缔组织。肩胛骨的周围还有其他肌肉附着，因此，其运动：上、下可达100～125mm、内收、外展达150mm、旋转范围达60°。在工作、劳动和运动中，提物、举物的劳作及举重等运动中，此类活动无一不需要前锯肌在紧张的收缩下将肩 胛骨固定于胸壁上来完成，因此前锯肌也易于受伤。
二、病因病理
（一）病因
一般为外伤引起，但非外伤所致者也并非没有。病人多为运动员，特别是举重运动员常见。究其原因可能是，举重量过大，如超过体重的90%，则易引起前锯肌损伤，这是原因之一；其二、在运动中已疲劳的情况下更易产生损伤；其三、举重运动的技术错误等。而一般工作人员也常见到这类病人。多为中老年病人，经常做一些背、扛的劳动的人们，或经常提秤称物的经营者等。
（二）病理
此肌病变发生在上段时，使肩胛骨向前、上臂前屈受限；病变发生在中下段时，则肩胛骨外展、外旋、臂上举明显受限，超过100°甚为困难，不能超过头部。主要有两个方面的病理改变，一是腱损伤，即前锯肌和肩胛下肌在肩胛骨内侧面的腱附着点处的损伤；另一方面是肩胛骨与胸壁间的腱围结构的损伤，即多个滑液囊和脂肪垫的无菌性炎症。此肌与菱形肌、斜方肌、肩胛提肌共同作用时，可使肩胛骨紧贴胸廓，有固定肩胛骨的作用，若此肌瘫痪，肩胛骨下角离开胸廓而突出于皮下，则产生“翼状肩胛”。
下后锯肌损伤是由于人体剧烈运动或者突然转身弯腰或者其它不协调运动造成的损伤，
起主要表现为损伤后忽然出现胸腰椎旁边的疼痛，疼痛较剧烈，呈刀割样，急性期由于剧烈疼痛不敢呼吸，甚至出现强迫性呼吸困难，上半身常向患侧侧弯。
患者不敢说话，呈强迫体位不敢翻身。慢性期疼痛常反复发作，不能进行剧烈活动，进行X线，CT及MRI检查无异常。好多患者诊断不明确治疗效果差造成患者很大的痛苦。
下后锯肌起自胸11-12腰1-2椎体横突，止于下四个肋骨外侧面，因此此肌肉有四条，根据不同的情况及损伤部位不同，有时是1-2条损伤，部分病人出现多条损伤，如果仔细检查在肌肉起止点可以触及硬结。如果经过仔细的查体这个疾病诊断不是很困难。
三、临床表现与诊断
（一）病史
一般都有劳损史或运动损伤史，多有举重物，举重等受伤史。如经常称秤的经营者就常有患此病者，便是长时间积累损伤所致；一些家庭主妇做针线活，如做被褥等活过累等；个别人找不到损伤史，只是做一些轻微的体力劳动，却症状极为严重。这种病人要特别注意，应仔细检查，除外各种相关疾病，而后才能确诊。
（二）症状
1.肩胛部酸胀疼痛 其位置多在乳房的外上部，轻者肩胛部酸痛，痛于肩胛下肩胛骨深面，病人能感到疼痛，甚至疼痛难忍。亦有人胸壁处单独出现疼痛，或胸壁与肩胛骨缘内侧面同时产生疼痛者。
2.肩胛与胸壁间疼痛 重者肩胛骨、胸壁间疼痛，甚至不能呼吸，深呼吸时明显加重，病人可以清楚指出疼痛发生于肩胛骨下面，或/和胸部3～4肋外侧（乳房）部。
3.胸大肌放射痛 由肩部深面向胸大肌放射，有时疼痛确实难以承受。
4.呼吸痛 深吸气时疼痛加重，此为该肌损伤的突出特点，可与单纯肩胛下滑液囊炎区别。
5.吞咽痛 有个别病人出现吞咽水或食物时，咽喉与食道产生剧烈疼痛，不能下咽，以致多日不能进食，造成身体消瘦。这种病人要特别注意。
（三）体征
1.压痛点 检查痛点时必须让肩部肌肉放松，然后用手搬动肩胛骨内侧缘，使肩胛骨内侧缘撬起，再以手指压向肩胛骨内侧缘的肋面处，方能得到压痛点。
2.肩胛下磨擦音 活动肩胛骨时，可有肩胛骨内侧缘下的“吱喳”音，此为肩胛下滑囊炎的特点。
3.肩胛胸壁关节检查 嘱病人放松肩部肌肉。检查者一手顶推肩胛骨外侧缘，另一手在其肩胛骨内侧缘由皮外插入肩胛骨与胸壁之间隙内，触及有无突起、压痛以及肩胛骨之活动情况。如手指不能插入，或有压痛和活动受限即为阳性。常见于肩胛骨与胸壁之间的粘连性病变。亦可从肩胛骨外侧缘的肩胛胸壁间隙检查其触痛处。
4.肩胛骨上常有叩击痛 肩胛下滑液囊炎时，没有呼吸痛，常有活动的“吱喳”音，是为两者的鉴别点。
（四）诊断性治疗
前锯肌起止处的痛点封闭，疼痛立即消失者可成立诊断。
（五）影像学检查 无特殊意义。
（六）鉴别诊断
主要在于肩胛下滑囊炎与肩胛下肌损伤的鉴别。其区别在于肩胛下滑囊炎可出现磨擦音（“吱喳”音），但无深吸气时的疼痛；相反，肩胛下肌损伤则有深吸气时的疼痛，但却没有磨擦音。然而，两病同时存在的情况是相当多的，且治疗方法亦无二至，所以，它们的鉴别也就没有实际意义。其次是与胸长神经麻痹的鉴别。前锯肌由胸长神经支配，当胸长神经麻痹时则会出现：肩下垂，上臂不能推物，肩胛骨不能外旋，上臂外展困难，不能过头。外展时由于上臂的重量常使肩胛骨向内推移。可使病人面对墙壁站立，两上肢向前，肘部伸直，使手掌紧推墙壁，如有前锯肌瘫痪，则发生翼肩。
四、针刀微创手术治疗
（一）体位 俯卧位（压痛点在肩胛骨后缘）或侧卧位（压痛点在肩胛骨前缘），上肢放于躯干两侧，嘱其肌肉放松，令肩胛骨稍抬起，使肩胛骨与胸壁有较大的空隙。
（二）体表标志
1.胸前外侧部1～9肋 以乳房外上部起至腋前线的第9肋止，为前锯肌的起始部。
2.肩胛骨内上角的内侧面 此为前锯肌颅侧部的肌抵止点。
3.肩胛骨外侧缘的内侧面 此为前锯肌放射部的抵止点。
4.肩胛骨下角的内侧面 此为前锯肌集合部的抵止点。
（三）定点
1.前胸外侧1～9肋骨面点 从乳房外上方的第1肋至其下外第9肋的所有压痛点均可定点。其点必须定在肋骨面上。痛点多在2～5肋骨面上。
2.肩胛骨内上角内侧面点 此点为前锯肌颅侧部肌束的止点。
3.肩胛骨内侧缘内侧面点 可定1～3点。此点必须与肩胛骨缘内侧的皮肤上留有一段距离，至少要有10mm。只有这样进针或进刀至皮下后，才有调整针或刀的余地，针或刀才能倾斜很大的角度，几乎与皮面平行，并推进至肩胛骨内侧面下，还要使针或刀与胸廓骨表面呈平行状态。这样才不至于将针或刀误入胸膜腔中。
4.肩胛骨内下角内侧面点 于肩胛骨下角内侧面点定1点，松解集合部的病变。
（四）消毒与麻醉
1.胸前壁麻醉有一定风险。胸壁皮下组织薄者以手指扪摸肋骨较易些，可以较清楚地摸准肋骨面。而对于那些较胖的人，扪清肋骨是比较难的。因此，对于这种情况就要认真对待，不可马虎。必须扪准肋骨面后并压住，然后再进针或进刀，并直达肋骨骨面，再进行麻醉或针刀剥离手术。
2.背部的麻醉亦有特殊要求。先在定点处垂直刺入皮肤麻醉至皮下。然后，将针筒向脊柱侧倾斜，几乎与皮面平行。再后，在肩胛胸壁间或沿肩胛骨内侧面向间隙内推进，有时要将针头压弯以适应肩胛胸壁间的角度，将穿刺针平行肩胛胸壁关节间隙刺入间隙内。回吸无血、无气，在10～20mm的范围内注入麻醉药。
（五）针刀微创手术操作
1.前胸外侧1～9肋骨面点 以手指扪清定点的肋骨，压住骨面从指旁进刀。刀口线与躯体纵轴一致，刀体与皮面垂直，快速刺入皮下。然后，小心探索式匀速推进，直达肋骨骨面。让刀锋自然浮起，再行纵、横疏通、剥离1～2次；然后，将刀锋移至肋骨下缘，沿肋骨缘切开前锯肌1～3下，即可出刀。任何一个肋骨上定点均如此操作。
2.肩胛骨内上角内侧面点 刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速进刀至皮下。然后，将刀体向脊柱侧倾斜，与皮面几乎平行，向肩胛骨内上角推进。好先到达肩胛骨内上角骨缘，再将刀稍退出，调整刀柄角度，使刀锋沿肩胛骨内侧缘进入肩胛胸壁间隙内，约10～20mm，来回切2～3刀，再沿胸廓表面行通透剥离后，即可出刀。
3.肩胛骨内侧缘内侧面点 刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤与皮下组织。然后将刀体向腹侧倾斜，几乎与皮面平行，并向肩胛骨内侧面与胸廓外面之间匀速推进，达肩胛胸壁关节中段，此时，针刀已进入肩胛胸壁关节与其间的滑液囊中，行通透剥离即可。肩胛骨外缘与胸壁间点可用同一方法操作。
4.肩胛骨内侧面内下角点 此点亦可称肩胛骨下角与胸壁间点。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤与皮下组织。再向脊柱侧皮面倾斜刀体，几乎与皮面平行，然后沿肩胛骨内侧面向上外推进约10mm，行通透剥离。刀下有松动感后出刀。
五、注意事项
（一）本病的针刀微创手术操作要求严格，不得有误。特别是前胸部更要特别注意。因为操作部位与胸膜腔十分贴近，仅仅隔一层肋骨，且这层肋骨又有肋间隙，可以轻而易举地进入针与刀。前胸部的操作必须在肋骨面上与肋骨下缘的层面上进行。也就是说，摸不清肋骨面不可盲目进针或进刀。针刀垂直刺入时，一定要直达肋骨骨面。如果将针或刀已进入皮肤后再去寻找肋骨，那将是很危险的，很易误入胸膜腔，造成气胸。一定要提高警惕，避免失误。而在肋骨下缘松解剥离时，针刀则只能在在肋骨缘上铲剥，切勿过深而刺入胸膜腔中。
（二）在进行背侧肩胛下操作时也应特别注意。肩胛下肌和肩胛下滑液囊位置深在于肩胛骨与胸廓之间，麻醉和针刀微创手术操作都比较困难。因此，首先必须摆好体位，使前锯肌松弛，让肩胛胸壁间隙开大。只有这样，麻醉与针刀的操作才能顺利进行。
剥法按摩下后锯肌
【呼吸训练】练习腹式呼吸：
1.找张椅子舒服的坐着，或躺在垫子上；
2.将右手放上肚脐上；
3.用鼻子深深吸气，感受右手和肚脐慢慢鼓起；
4.用嘴巴长长地吐气，感受右手和肚脐凹陷下去。
4、病例分享--来自吴永生
主诉：三天前和往常一样，半靠半躺在沙发上看电视 就是猛的咳嗽的一瞬间背下部像过电一样的疼痛难忍。然后忍着疼痛慢慢坐起来发现呼吸受限，用胸式呼吸时，如果深呼吸背部就牵扯的很疼，不得不浅呼吸，说话都上不来气。朝患侧侧睡也会有疼痛。
经询问：平时坐着工作时喜欢 弓着背 坐，在家也喜欢 靠在沙发上和窝在床上 的一些习惯。
评估：1、弓背呼吸比挺胸呼吸背部疼痛更重。
2、背下部发现有条索。
3、往左侧和右侧转腰 右背部都有牵拉疼。
结论：呼吸肌中的下后锯肌急性损伤所致。 由于长期不良姿势使下后锯肌长期代偿性劳损 在加上猛的咳嗽又使下后锯肌急性痉挛所引起的一系列相关征象。
嘱咐：1、要有正确的生活习惯。
2、加强背部 中 下斜方肌 竖脊肌群 前锯肌的肌肉的力量训练和胸腹部肌肉的拉伸。
3、学会腹式呼吸法。
张天民教授针刀治疗下后锯肌损伤
张天民教授腰椎整体松解术
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