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超声引导下针刀治疗研究进展(一)

发布时间：2018-02-24文字来源：未知点击数：

　　[摘要]超声引导能广泛运用于各部位的针刀松解尧神经触激及针刀联合用药注射等操作在诊断准确性作出的深入研究。

　　全性方面都有独特的优势。本文就超声引导下针刀治疗技术应用现状及发展进行综述袁为临床治疗提供参考及依据。

　　针刀是在非可视条件下对病变部位进行切割尧剥离尧疏通的闭合性手术袁因此要求技术人员具有很深的解剖学知识和精湛的技术遥传统针刀为野盲刀冶手术袁由于人体结构复杂袁术中可能会出现损伤神经尧血管和器官的情况遥针刀可视化研究是增强针刀操作安全性的佳方法遥随着超声技术的发展袁将超声引导与针刀治疗结合袁不仅能清晰观察解剖结构以避开血管神经和脏器组织袁还能分辨病变组织袁辅助诊断和精确定位治疗靶点袁临床价值极高遥本文就超声引导下针刀治疗技术应用现状进行综述为临床治疗提供理论依据。

　　1超声引导下针刀操作的优势

　　传统针刀手术凭借操作者经验和手下野针感冶以及患者术中感觉反馈来指导操作袁操作者将针刀手术过程中遇到的针尖阻力与脑海中的解剖形态结合袁以避开神经和血管并对目标组织进行松解[1]遥这种操作方法对术者的医学知识和技能要求高袁并给针刀的疗效评价尧科研和教学都带来了一定的困难遥超声引导下针刀操作与传统针刀操作相比具有以下优势[2]院超声下可以看见神经尧血管及肌肉等软组织袁减少误伤血管和神经的危险曰治疗前进行超声定位袁治疗过程中针刀松解过程实时可见袁能提高松解靶点的准确性遥张情况袁以往只能通过体征来判断可能的病变部位袁但超声能进行诊断上的补充袁指导针刀操作及治疗袁该研究还报道了1例传统针刀松解术后疗效欠佳的臀肌挛缩症袁后通过超声引导下针刀松解臀部低回声病变区取得了较好的临床疗效。

　　2超声呈像研究

　　肌骨超声是使用常规超声诊断设备袁通过超声探头对人体肌肉尧软组织及骨骼病变等疾病进行明确诊断的超声检查方法遥一般探头选用高频线阵探头渊5.0耀12.0 MHz冤袁深部病变选择低频凸阵探头渊3.5耀5.0 MHz冤遥肌骨超声在寻找针刀定位与治疗点上有独特优势袁例如在超声呈像中袁在肌肉尧肌腱有局灶性肿大或伴低回声为炎症曰在肌肉尧肌腱内有强回声或部分后方伴声影为钙化或纤维化曰肌肉或肌腱的边缘完整袁局部变薄或中断为撕裂[5]遥彩色超声可通过液体流动来较好显影血管形态或注射过程遥超声弹性成像是反映组织弹性特征的成像方式遥基于组织野弹性冶和野硬度冶的差异袁经过外力加压袁机器通过彩色编码的方式呈现组织硬度图像袁因组织的硬度改变与其内部病理密切相关袁据此可以推断某些病变的可能遥蒋昭霞等[6]观察到髌腱内瘢痕组织在二维超声下显示高密度强回声袁弹性超声下显示为蓝色或蓝绿色袁经针刀行针刀治疗袁发现应用弹性超声对术前治疗靶点进行定位能提高针刀治疗的效果。

　　3超声引导方法

　　3.1术前准备

　　可使用无菌耦合剂或5%碘伏作为超声介质袁局部麻醉可选择在超声引导下完成袁超声探头涂上偶合剂后外套无菌手套[8]或以消毒处理的避孕套[9]袁再进行后续针刀操作遥有研究报道袁探头无菌保护膜用于超声仪引导外周神经阻滞时袁探头无菌保护膜操作简单袁无菌严格袁是一种对探头的无菌化处理的较好方法。

　　3.2超声引导方式

　　超声引导下针刀操作有超声定点定位和超声实时监控两种常见方式遥超声定点多由超声科医师操作确定病变部位和深度袁进行体表标记并确定进针点和针刀方向袁再进行针刀操作遥如袁蒋昭霞等[6]采用线阵探头对髌腱进行纵断面和横断面结合扫查袁确定高密度强回声区的体表位置及病变深度袁治疗医生依据超声医生确定的部位和深度进行针刀治疗遥超声实时监控是利用实时图像确定解剖结构袁对针刀的行进路线尧位置等进行实时观测袁对病变区域的深度尧切割松解程度进行实时反馈的一种操作方法袁超声操作一般由针刀操作者完成袁此种技术方法对超声图像识别及引导下操作的熟练度要求高遥如袁邓芳等[11]在超声引导下针刀松解椎间孔外口治疗神经根型颈椎病袁使探头长轴与颈椎椎体长轴垂直袁麻醉后针刀采用平面内进针技术袁超声引导针尖到达横突后结节骨面小幅度铲切周边肌束3耀5下袁超声下实时调整针刀避开血管尧神经到达椎间孔外口后下壁尧神经根外下方袁在该靶点沿骨缘切割。

　　3.3超声引导下针刀治疗方案

　　目前超声引导下针刀治疗已广泛用于各部位疾病的治疗遥通常先用超声检查确定病变区域袁后在超声探头旁取一点袁针刀平面内进针袁针尖方向指向病变区域袁参照超声图像下骨性解剖解构同时避开神经血管袁深入到病变区域进行针刀松解。

　　3.3.1头颈部疾病王建光等[12]

　　在超声引导下针刀治疗神经根型颈椎病袁为超声即时引导和监测下进行针刀操作袁对病变节段的上下棘间韧带和两侧后关节的关节囊进行松解袁对遇到的硬结或条索状纤维化组织纵行切割遥袁梦微[13]在超声引导下利用针刀松解大椎尧双侧天柱尧双侧天髎等穴位处的软组织治疗颈型颈椎病遥邓芳等[11]利用超声引导下针刀松解椎间孔外口治疗神经根型颈椎病袁先用超声探头定位需要治疗的椎间孔缘并找到佳声像图后固定探头进针袁当图像超声引导针刀治疗肩周炎袁根据超声找出病灶袁在超声引导下用针刀在喙突处喙肱肌和肱二头肌短头附着点尧冈上肌抵止端尧肩峰下尧冈下肌和小圆肌的抵止端进行松解袁并对肩峰下滑囊做通透剥离。

　　在超声引导下行肩峰下滑囊尧结节间沟注药联合针刀治疗肩周炎袁超声引导下先在肩峰下滑囊尧结节间沟的肱二头肌长头肌腱腱鞘内注入镇痛复合液袁后在超声引导下将针刀置入肱二头肌长头肌腱病变处袁使针刀顺着肌腱走行作纵行疏通剥离遥王丽彬等[8]尧袁滨等[17]在超声引导下用针刀治疗肩袖钙化性肌腱炎在超声指引下将针刀进入肩袖钙化病灶反复多次穿刺袁后使用注射器注入生理盐水稀释尧冲洗及负压吸引遥冯莹等[18]治疗钙化性冈上肌腱炎袁进行高频超声检查后在超声引导下运用针刀经皮穿刺对钙化病灶进行捣碎尧抽吸尧灌洗治疗遥李多默等[19]在超声引导下采用针刀治疗肩胛上神经卡压综合征袁超声引导下将针刀从定位点皮肤表面垂直刺入袁针刀紧贴骨面在肩胛上切迹内缘及冈盂切迹外缘进行松解遥苏晖等[20]利用高频彩色多普勒超声引导小针刀治疗项背筋膜炎袁先用彩色多普勒和能量多普勒超声显示病变区域袁确定穿刺路径袁并做体表标记袁再在实时超声监控下剥离粘连部位袁如有钙化性肌筋膜炎针则对钙化灶进行捣碎治疗。

　　3.3.3腰腿部疾病任贺等[21

　　利用超声引导下针刀治疗第三腰椎横突综合征袁超声定位第三腰椎横突袁麻醉后平面内进针袁将针刀刺入患侧第三腰椎横突尖端稍内侧骨面袁刀口线与脊柱平行袁进行针刀松解遥于红艳[22]利用超声引导下水针刀结合臭氧治疗第三腰椎横突综合征袁左手持超声探头在正中矢状位图像上找

　　到第三腰椎横突尖端袁从腰椎第三横突末端投影区垂直进水针刀袁边进针边注药袁直至横突末端袁之后刀口与身体纵轴平行袁到达骨面时横行剥离数次袁在针刀治疗后注入臭氧遥段海萍等[23]利用彩色多普勒超声引导下针刀联合封闭治疗梨状肌综合征袁利用超声引导针刀到达靶目标袁做扇形或横向的针刀尖端摆动袁断离尧松解纵向粘连的组织纤维袁再向内偏30毅耀50毅袁分离松解坐骨神经3耀4刀袁再在超声引导下进行梨状肌的封闭注射治疗。

　　在肌骨超声引导下针刀治疗退行性半月板病变袁先进行肌骨超声检查半月板病变区域标记体表投影位置袁如内侧半月板膨出袁则在肌骨超声引导下袁将混合治疗液注入半月板病变区域及邻近滑膜组织袁再用针刀在病变区域进行切割松解袁行周围关节囊点样松解治疗遥钟霆缓[2]尧卫元璋等[25]在超声引导下针刀治疗膝关节骨性关节炎袁实时超声引导。

　　利用超声弹性成像对髌腱瘢痕组织进行靶点成像并指导针刀治疗袁利用弹性超声进行病变区域的检查后袁针刀操作者根据超声医生定位刺入针刀袁重复刺切直至靶向组织松软遥3.3.4肢体末端病陈平等[27]在超声引导下小针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎袁在超声监视下选用4号针刀刺入腱鞘袁由近端到远端沿腱鞘长轴对腱鞘进行松解袁同时观察肌腱在鞘内的滑动袁如顺畅无嵌顿患者活动无受限袁即松解成功遥朱婷等[9]在超声引导下针刀联合药物注射治疗腕管综合征袁超声引导下穿刺针尖至神经病变处的神经鞘膜周围袁注射治疗混合液袁然后在超声引导下将针刀置入腕屈肌腱内侧缘袁探头倾斜10毅耀20毅袁保持针刀与腕平面呈90毅袁针刀顺肌腱走行向腕中间平推数下袁动态观察针刀剥离腕横韧带与腕屈肌腱间的粘连遥段华等[28]在超声引导下用小针刀治疗跖筋膜炎袁治疗前超声检查跖筋膜的厚度尧跖筋膜内部的回声及钙化灶袁跟骨结节处增生骨刺等情况袁在超声实时监测下进针袁针体与足跟底平面呈60毅耀80毅角袁到达跖筋膜的钙化灶或肥厚跖筋膜处袁顺筋膜走行进行纵行疏通剥离袁再将针刀到达骨刺尖部袁进行剥离至骨刺钝化后出针袁使用超声复查病变位置尧施术部位血流信号确认无误后袁无菌辅料覆盖遥王斌[29]利用超声引导下针刀松解治疗骨化性肌炎袁超声监视将病变软组织从骨面铲离进行针刀松解。

　　4疗效及安全性

　　4.1疗效及治愈率观察

　　袁梦微[13]观察超声引导下针刀软组织松解治疗颈型颈椎病的效果袁治疗组采用超声引导下针刀治疗袁对照组采用非直视下针刀治疗袁治疗组总有效率为89.6%袁对照组为78.7%。该学者认为超声引导可指导针刀进针袁准确到达松解部位袁并可根据超声下探得的病变情况调整针刀松解力度袁减少了非直视下松解

　　的主观性袁从而提高治疗有效率遥其他临床对照试验的文献[7-15,24-25,27]也报道了超声引导下针刀治疗的治愈率及疗效高于传统针刀操作的对照组遥丁宇等[4]

　　在对超声引导下针刀治疗脊柱关节病的对照研究中发现袁腰椎间盘突出和颈椎间盘突出患者在针刀治疗过程中是否应用超声引导袁对疗效无明显影响遥而肩周炎和膝关节炎患者在针刀治疗过程中应用超声引导袁可取得更加显著疗效遥原因是超声探查椎管内结构困难袁超声引导下针刀治疗脊柱病仍选原协定施术部位袁松解椎旁软组织袁比起传统操作只不过是定位更准确尧更安全遥而在膝关节炎和肩周炎患者中袁超声能够发现手感来定位病变位置及操作的过程。

　　4.2安全性观察

　　钟霆缓[2]观察了超声引导下针刀治疗膝骨性关节炎的效果及不良反应发生率袁认为超声引导可减少患者对针刀的野畏针冶心理袁增加了对治疗的信心袁对于医者方面袁风险可控袁操作简单袁值得推广遥段海萍等[23]利用彩色多普勒超声引导下针刀联合封闭治疗梨状肌综合征袁观察到刺伤血管尧触碰到坐骨神经等不良

　　反应发生率治疗组渊彩色多普勒超声引导下针刀联合封闭法冤为6.67%袁对照组渊常规针刀联合封闭法冤为30%袁差异有统计学意义渊P约0.05冤遥王建光等[12]在超声引导下小针刀治疗神经根型颈椎病的研究中观察到袁常规针刀组操作过程中3例患者出现治疗局部肿胀袁超声引导下针刀组未见明显不良反应遥马彦红等[30]利用超声引导技术结合针刀治疗膝骨性关节炎袁超声引导组无血肿病例袁神经损伤1例曰而痛点定位组血肿5例袁神经损伤3例袁两组并发症比较袁差异有统计学意义。

　　4.3其他观察

　　神经触激术的治疗机制[31]是利用针刀触激神经根鞘膜产生逃避反应袁使神经根与周围组织间粘连得以松解袁伴随全身应激反应分泌的内源性镇痛物质增多及组织循环加强等作用袁使神经根水肿及无菌炎症消退遥林瀚洋[32]观察超声引导下针刀神经触激术治疗腰椎间盘突出症的临床效果袁试验组为超声引导下针刀神经触激治疗袁对照组为常规针刀神经触激治疗遥试验组一次性触激操作成功数尧总成功率高于对照组袁触激时长尧操作时长低于对照组遥说明超声引导的针刀神经触激成功率优于对照组袁且触激更准确袁能明显缩短操作时间遥袁彩娣等[33]观察到超声定位臂丛神经触激术与常规触诊定位法治疗颈椎病相比袁其一次成功率明显提高袁每例平均治疗点减少袁平均治疗时间缩短袁能在一定程度上减轻患者痛苦。

　　5总结与展望

　　与传统针刀操作相比袁超声引导不仅能通过诊断辨别病变组织来进行准确松解以增加临床疗效袁更重要的是实时监控过程能很大程度地降低针刀操作中的风险袁直达治疗靶点避免损伤血管神经遥推广该技术可使针刀疗法更有依据性及规范性。

　　现阶段虽然超声引导针刀治疗已有初步临床应用袁但很多方面仍需要进一步摸索和完善遥例如超声引导过程中因超声探头需紧贴施术部位皮肤袁只有针刀运行的轨迹与探头扫描在同平面上才能清晰显影袁因此结合不同部位特征探讨超声探头放置位置和针刀的操作入路设计尤为重要遥同时超声引导下针刀操作对术者的超声图像辨识尧脑海中解剖结构与图像转化以及手眼配合熟练度方面都提出了较高要求遥笔者认为可以通过在新鲜尸体进行超声引导针刀操作袁固定穿刺针刀后逐层解剖袁对图像各层结构进行对比袁从而来验证超声目标图像的准确性及针刀穿刺路径的安全性袁这是超声引导的解剖学实证研究袁即证明图像中目标与其解剖结构的真实性袁有助于超声引导下针刀操作技术的规范与推广遥期待超声引导技术进一步完善及与针刀的结合运用的发展袁为针刀的临床治疗带来新的活力。