[摘要] 目的：探讨针刀医学“斜拉桥”理论指导下，运用针刀整体松解术治疗顽固性跖腱膜炎型跟痛症的临床效果。方法：回顾性分析 2017 年 5 月至 2017

年 9 月门诊 16 例顽固性跖腱膜炎型跟痛症患者的临床资料，所有患者均采用针刀整体松解跖腱膜、跟腱应力集中部位，分别采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue，VAS）和美国足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle
society，AOFAS）后足功能评分对患者治疗前后患足的疼痛和功能进行评估。结果：入选患者均随访 8-12 个月，平均 10 个月。VAS 评分从治疗前（7.12±0.36） 分下降至（2.16±0.21）分；AOFAS 后足功能评分从治疗前（55.76±10.92）分升至治疗后的（86.79±8.65）分，治疗前后评分比较，差异有统计学意义（P
＜0.05）。结论：针刀医学“斜拉桥”原理指导下运用针刀整体松解治疗跖腱膜炎型跟痛症，具有机理清楚、治疗点明确、操作安全、易于推广的优点。
[关键词]：针刀；整体松解术；跖腱膜炎；跟痛症
[abstract] objective: to explore the clinical effect of acupotomology on intractable plantar aponeurositis type calcanodynia under the guidance of "cable-stayed bridge" theory. Methods: a retrospective analysis in May 2017 to September 2017 outpatient 16 cases of intractable calcaneodynia plantar fascia inflammation type in patients with clinical data, all of the patients adopt acupotomology overall release the plantar fascia, Achilles tendon stress concentration parts, respectively, using visual analog pain score (visual analogue, VAS) and the American association of ankle surgery (American orthopaedic foot and ankle society, AOFAS) after full functional score of patients suffering from foot pain and function before and after the treatment. Results: all the selected patients were followed up for 8-12 months, with an average of 10 months. VAS score decreased from 7.12 + / - 0.36 before treatment to 2.16 + / - 0.21. AOFAS

score increased from 55.76 + / - 10.92 before treatment to 86.79 + - 8.65 after treatment, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: acupotomology "cable-stayed bridge under the guidance of the principle of" overall release using acupotomology in the treatment of plantar fascia inflammation calcaneodynia, mechanism, treatment clearly point clear, the advantages of safe operation, easy to promote. [key words] : acupotomology; Holistic release; Plantar aponeurositis; calcaneodynia
跟痛症为临床常见病、多发病，是以跟骨下疼痛为主的慢性周围软组织损伤性疾病
总称[1]。其人群发病率约为 10％[2]，占成人需要专业治疗的足部疾患的 15％[3]左右。包括足底跖腱膜炎、跟骨下滑囊炎、跟骨脂肪垫炎、跟骨内压增高、神经卡压等多种疾病。临床表现为行走或站立时足跟部疼痛、肿胀，足跟底部前内侧压痛，有时可触及骨性隆起，跟骨侧位 X 片可能有骨刺。2017 年 5 月-2017 年 9 月，门诊 16 例顽固性跖腱膜炎型跟痛症患者采用针刀整体松解跖腱膜、跟腱应力集中部位疗效显著，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 门诊患者 16 例，其中男性 10 例，女性 8 例；年龄 36-65 岁，平均 43.6 岁； 病程 6 个月-5 年，平均 1.6 年；单侧患病，无明显外伤史。
1.2 诊断标准 参照《运动损伤临床指南》、《足踝外科学》、《临床骨科学》对跖腱膜炎的诊断:①晨起负重时跟骨下跖腱膜在跟骨结节附着处疼痛明显、行走困难，疼痛视觉模拟评分 VAS＞5 分；②病程大于 6 个月，经过系统保守治疗，均为单侧患病；③X 线显示跟底有或无骨刺样增生物；④排除骨关节炎、创伤性、关节炎跟腱滑膜炎、跟骨骨髓炎、骨结核、骨感染、骨肿瘤引起的跟痛病变。
1.3 治疗方法[4] 患者俯卧位平躺于治疗床上，选取跟骨结节前下缘、内侧缘及跟腱应力集中部位用龙胆紫做标记。施术部位用活力碘消毒 2 遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。用 1％利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药 1ml。刀具用 I 型 4 号直形针刀，第 1 支针刀松解跟骨结节前下缘跖腱膜中央部：从跟骨结节前下缘进针刀，刀口线与跖腱膜方向一致，针刀体育皮肤呈 90°角，针刀经皮肤、皮下组织、脂肪垫到达跟骨结节前下缘骨面，调转刀口线 90°，在骨面上向前下铲剥 3 刀，范围 0.5cm。第二支针刀松解跟骨结节内缘跖腱膜内侧部：一般在第 1 支针刀内侧 2cm 的压痛点定位；第三支针刀松解跟腱在跟骨附着处应力集中部位，操作方法同上。术毕，拔出针刀，局部压迫止血 3 分钟后敷贴覆盖针眼。嘱患者仰卧位，医生双手握足底前部，患者踝关节尽量背伸，在背伸到大限度时，术者用力将踝关节背伸一次。
1.4 疗效判定标准 采用 VAS 和美国足踝外科协会 AOFAS 后足功能评分，记录治疗前，治疗后 1 月、3 月、6 月患者评分。
1.5 统计学分析 采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。所有数据以( x-± s) 表示。以重复测量数据的方差分析比较 VAS 疼痛评分及 AOFAS 后足功能评分在术前及术后不同 时间点的差异，以 P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
1.5 结果 入选患者均随访 8-12 个月，平均 10 个月。VAS 评分治疗前（7.12±0.36）分, 治疗后 1 月、3 月、6 月分别下降至（3.25±0.31）、（2.76±0.25）、（2.16±0.21）分；AOFAS

后足功能评分治疗前（55.76±10.92）分，治疗后 1 月、3 月、6 月升至（85.73±8.37）（86.21
±8.32）（86.79±8.65）分，治疗前后评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2 讨论
跟痛症是临床常见病、多发病，有研究称因足部疾病就诊的病人中约 l5％为跟痛症， 而其中 73％是由跟骨骨刺和/或跖腱膜炎引起，80%的跟痛症患者与跖腱膜炎有关[5]。跟痛症常见于中老年，由于疼痛患者减少活动量和活动范围，成为许多老年人慢性病形成的重要原因[6],严重影响了患者的工作和生活[7]。
跖腱膜是位于足跖面的一层较厚的纤维腱膜，起于跟骨的前内侧面，呈扇形展开， 解剖上可分为三束，即内侧束、中央束和外侧束，向远端延伸，在跖趾关节附近继续细分为
5 束，沿屈趾肌腱两侧止于近节趾骨基底部。跖腱膜是足底的重要解剖结构,对维持足弓、缓解震荡有重要意义；同时也是生物力学负荷比较大的组织结构[8]。根据针刀医学慢性软组织损伤病理构架的网眼理论，分析跟痛症的病理基础发现其病变关键点有两个：跖腱膜中央部和跖腱膜内侧部[9]。正常活动时，跖腱膜受到两种牵伸力量：①重力因素：站立时,足骨以跟骨结节和第一、第五跖骨头三点着地,而跟骨结节是主要的承重点[10]。根据人体承重 6
公斤理论：当有 6 公斤重量施加于足掌面时，其中 1 公斤分布于第五跖骨、2 公斤分布于第一跖骨、3 公斤分布于跟骨上。人处于直立静止姿态时，左、右跟骨承载着相当于人体重量一半的负荷；体重下压,纵弓下沉,跖筋膜被牵伸, 起自跟骨结节前的跖筋膜附着点承受相当大力量。②在正常步态中,跖腱膜经历了从足跟着地时的旋前力到全足着地足趾离地时的旋后力这种松弛、紧张循环交替的过程。在全足着地时跖腱膜张力增加,在足趾背伸蹬离地面时达大,任何作用于纵弓的扭力均对跖腱特别是其跟骨结节内侧突起点即跖腱膜附着处产生大的牵张[8]。长期积累性续牵拉,特别是在肥胖、运动劳损等情况下, 跖腱膜受到应力增大，人体会代偿性的在这些部位增厚，形成粘连、瘢痕，同时伴随周围软组织慢性炎症反应。病情进一步发展，人体将启动第二套代偿机制硬化、钙化、骨化，X 线检查常有鸟嘴样骨刺生成，方向朝向跖腱膜走形处。积累性持续牵拉及骨刺对周围骨膜、滑囊、腱膜的损伤又会导致局部充血、水肿、增生和无菌性炎症形成。
跖腱膜向后上方通过腱膜与跟腱相连续，跟腱-跟骨-跖腱膜形成一个以跟骨为桥梁， 胫骨、跗骨为桥墩，跟腱、跖腱膜为拉索的类似“斜拉桥”的解剖结构。跖腱膜长期牵拉， 一侧拉索受力异常，当超出人体代偿能力时可通过跟骨传导至跟腱引起跟腱受力异常[11，12]。
Jason 等通过三维有限元模型研究发现，随着跟腱施加的应力不断增加，跖腱膜所承受的应力会成比例增加。
针刀整体松解术松解跟骨结节前下缘跖腱膜中央部和跟骨结节内缘跖腱膜内侧部及跟腱附着处应力集中点的粘连、瘢痕、挛缩，打开足跟部立体状的病理构架结点，使足跟部弦的异常应力分解，为人体自我代偿、恢复足部力平衡创造条件，远期疗效值得推荐。
参考文献：
[1] 张耀巍,廉安琪等.足跟痛针刀治疗概况[J]，内蒙古中医药,2014（28）：92-93
[2] Wearing SC，Smeathers JE，Urry SR，et al. The pathomechanics of plantar fasciitis[J]. Sports Med，2006，36（7）：585-611.
[3] Tahririan MA，Motififard M，Tahmasebi MN，et al.Plantar fasciitis［J］．J Ｒes Med Sci，2012，17(8): 799-804．
[4] 中国针灸学会微创针刀专业委员会.针刀医学临床诊疗与操作规范[M].北京：中国中医药出版社，2012:48.
[5] 周游，杨明宇，陶旭等.跟痛症发病机制新见解与治疗策略[J].中国运动医学杂志,2017,36(9):829-833
[6] 刘浪.关节镜微创手术治疗 20 例跟痛症的疗效观察[J].贵州医药，