针刀整体松解术联合臭氧注射治疗粘连期肩周炎临床疗效观察
修忠标 1 ，刘晶 2 ，刘洪 1 ，张良志 1，何弘毅 2
(1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学，福建 福州 350108）
摘要：目的：观察针刀整体松解术联合臭氧注射治疗肩周炎的临床疗效，为临床防治肩周炎提供新的治疗思路和理论依据。方法：选择 90 例肩周炎患者随机分为三组，即“针刀整体松解术联合臭氧注射治疗肩周炎”（A 组），
“针刀整体松解术治疗肩周炎”（B 组），“臭氧注射治疗肩周炎”（C 组），各 30 例。分别观察对比三组治疗前后患者 VAS 评分、调整的 Constant-Murley 肩功能评分、肩关节热成像和治疗后总体疗效的差异。结果：三组治疗后 VAS 评分、调整的 Constant-Murley 肩功能评分和肩关节热成像比较，差异具有显著性（P<0.05、P<0.01）。三组总体有效率分别为：A 组总有效率为96.67
、B 组总有效率为93.33、C 组总有效率为86.67
，A 组总有效率（96.7）高于 B 组（93.33）和 C 组（86.67
），差异具有显著性（P<0.01）。结论：针刀整体松解术联合臭氧注射治疗肩周炎，对比单纯针刀治疗及单纯臭氧注射治疗，能够更有效地缓解肩部疼痛，改善肩部活动度，改变局部血液分布， 提高临床治愈率。
关键词：肩周炎；针刀整体松解术；臭氧注射
The Clinical Effect Observation of the Treatment of Periarthritis of shoulder with Needle Knife Holistic Release Operation combined with Ozone Injection Therapy
XIU Zhongbiao1,LIU Jing2,LIU Hong1,ZHANG Liangzhi1,HE Hongyi2
(1.The people’s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou350004， Fujian,China；2.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350108,Fujian,China)
Abstract:Objective:To observe the clinical effect of periarthritis of shoulder with needle knife holistic release operation combined with ozone injection therapy, to provide new ideas and theoretical basis for clinical prevention and treatment of periarthritis of shoulder.
Methods:90 cases with periarthritis of shoulder were divided randomly into three groups.namely,30 cases were treated with needle knife holistic release operation combined with ozone injection therapy(the A group),30 cases were treated with needle knife holistic release operation(the B group)，and the other 30 cases were treated with ozone injection therapy(the C group).Respectively observed and compared the three groups in VAS score,adjusted Constant-Murley shoulder function score,Thermal imaging of shoulder joint.
Results:The statistically differences of VAS score ,adjusted Constant-Murley shoulder function score,Thermal imaging of shoulder joint among three group was aP<0.01，bP<0.01.
Conclusion:Comparison of needle knife holistic release operation,ozone injection therapy,The needle knife holistic release operation combined with ozone injection therapy could more effectively alleviated the pain,improved shoulder vertebra function,change the distribution of local blood,improved the clinical cure rate.
Key words:periarthritis of shoulder; needle knife holistic release operation;ozone injection therapy
肩周炎以肩关节疼痛和活动受限为主要表现，以肩关节关节囊的粘连和挛缩为主要特征的慢性疾患，好发于
40～70 岁的中老年人，在这个年龄段有 2％～5％的患病率，女性较男性多见，左右手无明显差异[1]。该病具有自
愈倾向，但是一般持续 1-3 年左右[2],而且即使病情得到大程度地恢复,仍有约 60%的病例不能完全恢复正常，患肩活动度低于对侧正常肩关节[3]。
目前临床上多采用对症治疗，早期多用 NSAIDS、关节内注射等治疗，中晚期行关节松动术治疗, 长期服用非甾体类抗炎药副作用较大，治疗效果也不是很理想，手术创伤大，患者不乐于接受。因此，寻找简便廉效的方法治疗肩周炎具有巨大的经济和社会价值。针刀治疗该病有良好的优势[4]，临床上常运用“C”形针刀整体松解术治疗肩周炎，该术式由张天民教授基于慢性软组织的病理构架“网眼理论”及其解剖学基础“人体弓弦力学解剖系统” 而设计，注重对肩周炎整体网络状病理构架的松解，临床实践证明，疗效显著，且远期疗效优于近期[5]。臭氧注射治疗肩周炎因具备止痛、抗炎、改善局部微循环及其机械松解作用的优点在临床上广泛运用[6-7]，为治疗肩周炎的一种安全可靠地治疗手段。为进一步提高粘连期肩周炎临床疗效，笔者将针刀联合臭氧结合治疗粘连期肩周炎，取得显著效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2015 年 11 月～2017 年 11 月就诊福建中医药大学附属人民医院骨科门诊或住院的粘连期肩周炎患者 90 例。按就诊顺序采用随机数字表法将患者随机分为“针刀整体松解术联合臭氧注射治疗肩周炎”（A 组）、“针刀整体松解术治疗肩周炎”（B 组），“臭氧注射治疗肩周炎”（C 组），各 30 例。三组患者在性别、年龄、病程、部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参考中国针灸学会微创针刀专业委员会制订的《针刀医学临床诊疗与操作规范》中肩周炎的诊断要点：①慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致；②好发年龄在 50 岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩， 多见于体力劳动者，多为慢性发病；③肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；
④ 肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象；⑤X 线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准者且属于粘连期的患者；②参照《肩周炎》[8]分期标准中属于粘连期者：肩痛较为减轻， 但疼痛酸重不适；肩关节功能受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活；③年龄在 45—65 岁之间，可按疗程坚持治疗者；④诊疗期间不使用其他治疗方法；⑤签署知情同意书。
1.4 排除和脱落病例标准
1.4.1 排除标准
①不符合上述纳入标准者；②哺乳、妊娠期妇女以及伴有精神病患者；③有严重心、肺、肝、肾、造血系统等疾病的患者；④近 3 个月内参加其他临床研究者。
1.4.2 脱落标准
①未完成试验而中途退出者；②未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者；③患者未按时来院复诊，经调查后不愿或无法复诊者。
1.2 治疗方法
1.2.1 A 组：针刀整体松解术联合臭氧注射治疗
（1） 针刀治疗采用“C”形针刀松解术治疗：①体位：端坐位；②体表定位：喙突点，肱骨小结节点，肱骨结节间沟点，肱骨大结节后面，喙肱肌止点，肩峰下滑囊，冈下肌起点，肩胛内上角。将选定的治疗点用记号笔标明；③消毒：在施术部位，用活力碘消毒 2 遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间；④麻醉：用 1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药 1ml；⑤针刀操作：针刀操作：在各个定点处进针刀，刀口线与上肢纵轴一致， 针刀体与皮肤垂直，严格按照四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织、脂肪、筋膜、肌肉、韧带直达骨面， 提插切割 3 刀，范围 0.5cm。注意在松解结节间沟点时，先用提插刀法切开部分肱横韧带，然后顺结节间沟壁，向前或向后做扇形铲剥 3 刀。术毕，拔出全部针刀，局部指压止血 3 分钟后，进针点创可贴贴敷。
（2） 臭氧注射治疗：再次消毒后，在针刀进针点注射医用 O3-O2 混合气体，浓度为 35μ g／m L，每个点注射3～5m L，然后向关节腔内注入医用三氧的浓度为 35μ g／m L，注射剂量为 8～10m L，采用前侧入路法即在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位，沿关节间隙直接向背侧、内侧刺入，如有明显的落空感，即进入关节腔，操作完毕后在进针点创可贴贴敷。
1.2.2 B 组：针刀治疗
操作与 A 组针刀松解治疗相同。
1.2.3 C 组：臭氧治疗
操作与 A 组臭氧治疗相同。
三组治疗后均行同样手法治疗：①上举外展手法：患者取仰卧位。令患者充分放松，医生站于患侧，先拿捏三角肌、胸肌，令其放松后，左手按住患肩关节上端，右手托扶患肢肘关节，嘱患者尽量外展上举患肢，当达到大限度而不能再上举时，右手迅速向上提肘关节，可听到患侧肩关节有“喀叭”的撕裂声，手法要轻巧，速度要快。
②后伸内收手法：患者取侧卧位。医生站于患者背后，内收患肢搭肩，医者一手按住患肩，另一手紧握患肘，用力向健肩弹压 1 次，然后握住患肘向后牵引到大位置，再向肩关节后内方弹压 1 次。
1.2.4 疗程
针刀松解治疗和臭氧治疗均每周治疗 1 次，2 周为 1 个疗程。
1.3 疗效观察
1.3.1
观察指标
治疗前、治疗后分别记录三组患者 VAS 评分、调整 Constant-Murley 评分、肩关节热成像进行比较。
1.3.2 疗效评价标准
参考国家中医药管理局 2012 年《中医病症诊断疗效标准》有关“肩周炎”的疗效标准：①治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复。②好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善。③未愈：症状无改善。
1.4 统计学处理
用 SPSS21.0 软件包处理相关数据，计量资料符合正态分布的，采用t 检验；不符合正态分布的，采用秩和检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用非参数检验，用`c±S 描述表示。以 P<0.01 认为差异有显著性，P<0.05 认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1
三组 VAS 评分比较
_
表 1 三组治 VAS 评分比较（分，x±s）
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗后 |
|
A 组 |
30 |
5.93±0.980 |
2.62±0.829# |
|
B 组 |
30 |
5.58±1.020* |
3.62±0.768#Δ |
|
C 组 |
30 |
5.90±0.995* |
4.36±1.013#Δ |
注 a：三组治疗前 VAS 比较，采用单因素方差分析，*P>0.05；
注 b：三组治疗前后组内VAS 比较，采用单因素方差分析，#P<0.01； 注 c：三组治疗后组间 VAS 比较，采用单因素方差分析，Δ P<0.01。
由表 1 可见，在治疗前，三组 VAS 评分比较，差异无统计学意义（*P＞0.05），组间具有可比性。治疗后， 三组组内治疗前后 VAS 评分比较，差异具有显著性（#P＜0.01），说明三种方法均能减轻患者的疼痛。三组组间治疗后 VAS 评分比较，差异具有显著性（Δ P<0.01），且 A 组 VAS 评分降低低，说明针刀整体松解术联合臭氧注射治疗在改善肩周炎疼痛方面效果更好。
2.2 三组调整 Constant-Murley 肩关节评分比较
_
表 2 三组调整 Constant-Murley 肩关节评分比较（分，x±s）
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗后 |
|
A 组 |
30 |
39.43±5.581 |
62.30±4.706# |
|
B 组 |
30 |
40.33±6.910* |
57.90±7.058#Δ |
|
C 组 |
30 |
39.70±5.240* |
50.80±5.176#Δ |
注 a：三组治疗前调整 Constant-Murley 肩关节评分比较，采用单因素方差分析，*P>0.05；
注 b：三组治疗前后组内调整 Constant-Murley 肩关节评分比较，采用单因素方差分析，#P<0.05； 注 c：三组治疗后组间调整 Constant-Murley 肩关节评分比较，采用单因素方差分析，Δ P<0.01。
由表 2 可见，在治疗前，三组调整 Constant-Murley 肩关节评分比较，差异无统计学意义（*P＞0.05），组间具有可比性。治疗后，三组组内治疗前后调整 Constant-Murley 肩关节评分比较，差异具有统计学意义（#P<0.05），说明三种方法在改善粘连期肩周炎关节活动度方面具有显著疗效。三组三组治疗后组间调整 Constant-Murley 肩关节评分比较，差异具有统计学意义（Δ P<0.01），且 A 组调整 Constant-Murley 肩关节评分增加多，说明针刀整体松解术联合臭氧注射治疗在改善粘连期肩周炎关节活动度方面效果更好。
2.3 三组治疗前后肩部热成像比较
_
表 3 三组治疗前后肩部热成像（肌群部位色码温值）比较(t/℃，x±s)
注 a：三组治疗前肩部肌群部位色码温值比较，采用单因素方差分析，*P>0.05；
注 b：三组治疗前后组内肩部肌群部位色码温值比较，采用单因素方差分析，#P<0.01； 注 c：三组治疗后组间肩部肌群部位色码温值比较，采用单因素方差分析，Δ P<0.01。
由表 3 可见，在治疗前，三组治疗前肩部肌群同名肌部位色码温值比较，差异无统计学意义（*P＞0.05）， 组间具有可比性。治疗后，三组组内治疗前后肩部肌群同名肌部位色码温值比较，差异具有统计学意义（#P＜0.01）， 说明三种方法可以改变局部血流变化，导致局部温度升高。三组治疗后肩部肌群同名肌部位色码温值比较，差异具有统计学意义（Δ P<0.01），且 A 组温度增加的更明显，说明针刀整体松解术联合臭氧注射治疗在改变局部血流变化方面效果更好。
表 4 两组总体疗效比较 例（%）
|
组别 |
例数 |
治愈 |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效率 |
|
A 组 |
30 |
25 |
3 |
1 |
1 |
96.67% |
|
B 组 |
30 |
18 |
8 |
2 |
2 |
93.33%* |
|
C 组 |
30 |
15 |
10 |
1 |
4 |
86.67%* |
注：三组治疗后总体疗效比较，采用秩和检验，*P<0.01。
由表 4 可见，对比三组治疗总体疗效结果显示：A 组总有效率为 96.67%，B 组总有效率为 93.33%,C 组总有效率为 86.67%，A 组总有效率（96.7%）高于 B 组（93.33%）和 C 组（86.67%），有显著性差异（P<0.01），说明针刀整体松解术联合臭氧注射治疗总体疗效更好。
4 讨论
1872 年 Duplay 首次提出了肩周炎的诊断名词，并被广泛引用。针对肩周炎患者的肩活动度明显下降，Codman
于 1934 年将其定义为“冻结肩”（Frozen Slouder）[9]，Neviaser 在 1946 年提出“粘连性关节囊炎”的概念，并逐渐被广泛接受。因此，目前国外文献多使用“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”这两个名称。而中医则称为“凝肩”
“漏肩风”等。现代医学认为肩周炎病因病理比较复杂,目前存在多个学说。其学说主要有：①“肩周炎”主要表现为病变组织的挛缩，关节囊活检中可见纤维母细胞的增生。②“肩周炎”归属“反射性交感神经营养不良”性疾病，通过研究可发现“肩周炎”患者常常伴有肱骨上端骨量减少。从“病变局部骨量减少同时伴有不明原因的疼痛” 来看，与“反射性交感神经营养不良”的定义相符。③“肩周炎”中“喙肱韧带”可具有不同程度的增厚、纤维化和粘连。肩周炎以外旋活动受限为典型，而喙肱韧带是肩外旋受限的主要因素，陈超鹏等[10]推测喙肱韧带的病变可能是肩周炎发病的原发灶和病理机制。中医认为肩周炎多为营卫虚弱，筋骨衰颓，又受风寒之邪侵袭所致。属
“痹证”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《金匮要略·中风历节病》篇称本病为“历节”，发病机理为汗出入水中，热为湿郁，及血虚风扰，风血相搏。肩周炎的发生与年老体虚、气血不足、筋失濡养，或因汗出当风、夜卧露肩、感受风寒湿邪及慢性劳损或外来暴力所致的急性损伤未彻底治疗等因素有关。
针刀治疗肩周炎，取中西医医学之长，利用“针”的作用，疏痛肩部经络气血，从而达到“通而不痛”；发挥西医外科手术“刀”的作用，切割、剥离肩部的粘连、瘢痕，从而恢复肩部的生化和物理平衡而治愈疾病[11]。针刀治疗粘连期肩周炎的临床疗效显著，但笔者结合临床实际，认为还存在些问题：①针刀擅长松解粘连，但是促进无菌性炎症消除方面早期作用不明显；②针刀松解粘连对关节周围的肌肉、韧带等作用明显，而对肩周炎患者皱缩的关节囊的松解只能通过松解关节囊周围软组织起到间接松解作用，或者借助手法，松解不彻底；③仍有部分粘连期肩周炎患者接受针刀治疗后效果不明显。而臭氧具有止痛、抗炎、改善局部微循环、机械松解等作用，还具备臭氧制备简单、价格低廉、抗菌能力强且没有耐药性等优势，是治疗肩周炎的一种安全可靠地治疗手段[12]。单独运用臭氧虽然可以很好的解决肩周炎患者的疼痛症状，但是对于肩周炎的活动受限的改善作用不明显。
为提高粘连期肩周炎的临床疗效，笔者将针刀联合臭氧治疗粘连期肩周炎，通过临床研究表明：针刀整体松解术联合臭氧注射治疗肩周炎能更好的减轻肩周炎患者的疼痛，恢复肩关节的活动度，改变局部血流变化，疗效确切。其作用机制在于：①针刀松解及臭氧注射均能改善肩关节局部血液循环，促进炎性物质吸收；针刀松解及臭氧注射疏通体液潴留达到减张减压作用，减轻肩关节肿胀；臭氧可以刺激拮抗性细胞因子和免疫抑制因子的释放及抑制炎症因子的释放达到抗炎作用，有利于针刀操作后刀口的修复，从而减轻患者疼痛；②针刀可以广泛的松解关节外软组织的粘连，臭氧的机械松解作用可以将缩小的关节囊和闭塞的腋皱扩张，增强和弥补针刀松解作用，内外协同， 恢复肩关节的活动度。
综上所述，针刀整体松解术联合臭氧注射治疗肩周炎，对比单纯针刀治疗及单纯臭氧注射治疗，能够更有效地缓解肩部疼痛，改善肩部活动度，改变局部血液分布，提高临床治愈率，值得临床推广运用。
参考文献
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[5] 张天民,姚宪宝,龚重九等.“C”字形针刀整体松解术治疗肩周炎的远期疗效疗观察[C].四届全国微创针刀学术年会暨第五次湖北省针灸学会针刀学术交流会会议论文集.2012:126-130.
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