针刀治疗腰三横突综合征

　　概述

 

　　腰椎生理前凸，第3腰椎位于其顶点，为腰椎前屈后伸、左右旋转时的活动枢纽，故其两侧横突所受拉应力大而容易损伤成为第3腰椎横突综合征（以下称L3横突综合征），是常见的腰腿痛疾病。有报道称占慢性腰腿痛的60－70%，目前保守治疗方法很多，针刀治疗本病有痛苦小、见效快的优越性，故应将针刀疗法做为本病的首选。

　　局部解剖

 

　　腰椎一共有五个，正常腰椎呈生理性前凸，第3腰椎位于前凸的顶部，腰椎在传导重力时，常是以第3腰椎为其活动中心，故成为腰椎前屈、后伸、左右旋转活动的枢纽。因此，两侧横突所受的牵拉应力大。在生长发育过程中，受拉应力大的横突其生长速度也快。腰三横突位于肋弓与髂嵴之间，横突向后成30度角左右，向前倾斜15度左右，近尖部骨面增厚粗糙。腰背筋膜深层附丽于腰3横突尖部，上、下缘是横突间肌，横突后板有骶棘肌，前侧有腰大肌和腰方肌。

 

　　腰背筋膜为人体内坚固的筋膜之一，筋膜分浅、深两层。浅层坚韧而厚，经过骶棘肌的后方附着于棘突顶部和棘上韧带；深层行于骶棘肌和腰方肌之间，借集合纤维附着于腰椎横突末端，向上附着于第12肋，向下附着于髂骶嵴。腹横肌行于腰方肌外侧缘时移行于腰背筋膜，附于横突末端。腹横肌与腹壁其它肌肉组成所谓的“腹压肌”以支持腹内压，因此，腹压的变化可通过腹横肌影响到横突末端。

 

　　腰三横突比其它腰椎长的主要原因是它受到的横向拉力比其它横突大。因为腰1、2横突的侧方有肋弓，腰4、5侧方有髂嵴（腰5横突上无腰背筋膜）。当腹压增大，腹肌的张力通过肋弓和髂嵴再传递给横突时将会减少。腰3横突的侧方则没有象肋弓和髂嵴这样的缓冲带，直接承受了腹横筋膜的张力，长期持续地承受较大作用力，在发育过程中，骨也随之相应增大，同时受损的机会也相应增多。

 

　　腰方肌位于腰椎外侧，腰背筋膜的前面，其形状呈平行四边形，向上延伸附着于末肋的内侧，并分出肌纤维小束止于腰椎横突末端，其主要作用是向下牵拉肋骨使脊柱侧弯。腰大肌起自第12胸椎和五个腰椎及其各横突上，止于股骨小粗隆，作用是屈髋，亦协助肋腹直肌使脊柱向前弯曲。

 

　　臀上皮神经是由腰1--3脊神经后外侧支组成。第2腰神经的后支紧贴第3腰椎横突顶端尖部向外侧走行，穿过深筋膜从骶棘肌外缘在深浅筋膜之间向下走行，在腰三角处穿过腰背浅筋膜，越过髂嵴分布于臀上部皮下，还有部分纤维入臀中肌和大腿后侧皮下。

 

　　第三腰椎横突末端附近有腰丛神经中的股外侧皮神经通过，因此本综合征的疼痛可影响到大腿前外侧。

 

　　病因病理

 

　　腰肌不发达及腰三横突特殊的解剖位置关系是本病发生的内在因素，所以本病多见于瘦高体型的人。慢性劳损则是该病的主要外因。

 

　　由于第3腰椎的横突长，又处于腰部的活动中心，作为杠杆所受的作用力大，横突尖部附着的肌肉、韧带、腱膜等所受到的拉力、摩擦力也大。加之腰部活动频繁，如划船运动员、人体扛提重物等，用力时，腹肌紧张，腹压增高，以及久坐、久站、长时间不良的弯腰姿势等都可使腰三横突尖部承受的作用力进一步加大，超出了承受的能力，即可导致横突尖部附着的软组织轻微的撕裂损伤，使局部产生炎性肿胀、充血、液体渗出等病理变化。这些改变可导致周围肌肉紧张、肌痉挛等保护性反应。日久反复小的损伤和人体不断的修复可使横突尖部结缔组织纤维化、粘连及挛缩变性，筋膜增厚，并使软组织的胶原纤维化及钙盐沉着，进而形成钙化或骨化。

 

　　一次性的暴力扭伤可使横突尖部的软组织骤然被撕裂，局部形成血肿、炎症，处理不当，日久之后机化粘连形成疤痕。炎性反应和疤痕组织可刺激或压迫穿过周围软组织的神经和血管，特别是臀上皮神经、股外侧皮神经而引起一系列的临床症状。

 

　　腰部一侧的腰三横突损伤可使同侧肌紧张或痉挛，日久继发对侧腰肌紧张，导致对侧腰三横突牵拉受累而损伤。故临床上常见双侧均有症状的患者。

 

　　临床表现

 

　　多表现为一侧腰部或两侧腰部的慢性弥散性疼痛，在晨起或弯腰时加重，弯腰后直起困难，活动后减轻。腰部僵硬、疼痛多呈持续性。部分患者主诉疼痛向臀部或大腿内侧或外后侧放散，疼痛不过膝。极少数患者疼痛可放散至小腿，患者不能久站、久坐，需不断改换姿势或活动腰部。

 

　　大腿内侧及小腹部也可有放散痛。有的患者腰部有环状紧束感，有的病例股内收肌可出现痉挛紧张，这是因为股内收肌由腰2--4发出的闭孔神经所支配，当腰1--3发出的脊神经后支受到刺激时，可反射性地引起股内收肌肌紧张和肌痉挛的缘故。

 

　　诊断要点

 

　　一、有外伤或劳损史；

 

　　二、腰部中段单侧或双侧疼痛。腰背强直，不能弯腰和久坐、久立，通过休息和各种治疗可缓解；

 

　　三、在第3腰椎横突尖部单侧或双侧有敏感的压痛点；

 

　　四、屈躯试验阳性。

 

　　针刀治疗

 

　　（一）体位、定点

 

　　1、患者取俯卧位，腹下垫一软枕，使腰椎处于直立或前屈位。

 

　　2、于L2、L3棘突尖连线中点，作垂直于脊柱的直线，再于后正中线旁开4.5cm作2条平行于脊柱的直线，在此3条线的两交点附近寻找压痛点，即L3横突的体表投影点。

 

　　（二）手术要领

 

　　①常规操作法：刀口线与人体纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入。通过皮肤、皮下组织、胸腰筋膜及竖脊肌，到达L3横突背侧骨面。当刀锋接触横突骨面时，用横行剥离法，将粘连在横突骨面和尖端的肌肉、筋膜、神经等组织剥离松解开，刀下有松动感时出刀。

 

　　在针刀剥离的操作中，可再推荐以下方法：

 

　　②当刀锋到达横突骨面后，将刀锋稍提起，调整刀锋达横突尖端，在横突尖端的上、外、下骨缘与软组织的交界处，行切开剥离。切开时,刀口线要紧贴骨端，随骨端的弧度转动，不得离开骨面。切开完成后，再纵行疏通、横行剥离即可。此种切开剥离法，在横突距离皮面较深，组织的紧张度较高，横行剥离困难时更适用。

 

　　③当刀锋到达横突骨面后，将刀锋调整到横突尖端的骨与软骨的交界面上做切开剥离。其切开的部位在横突尖端软骨与骨的交界处。此种操作方法，松解彻底，绝无再粘连之虞，且无疼痛感。术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。

 

　　术后手法操作

 

　　①病人坐于治疗床上，双手前伸、屈背屈髋，双手伸向足端摸脚，反复运动数次。

 

　　②病人站于墙边，足跟和背部紧靠墙壁，让病人前屈，双手伸向地面。医生在背部助力下压，反复2~3次。做完手法之后，再嘱病人做前屈动作，一般病人均可达到手指或手掌触地，显示出立竿见影的治疗效果。

 

　　注意事项

 

　　1、不宜同时治疗两侧横突尖，应选症状严重的一侧先行治疗，观察疗效，若主要是由一侧损伤使对侧代偿所致，松解后，两侧症状均可消失。

 

　　2、针刀松解剥离时，应紧贴骨面进行。

 

　　3、术后应注意休息，勿久坐、久立、长时间弯腰工作，要尽量避免或减少腰部的旋转活动，并防风寒。大便干燥者，应配服泻药，以防腹压过大或活动牵拉造成治疗部位撕裂损伤而使症状加重。

 

　　4、患者愈后，应加强腰肌锻炼，后退走，俯卧飞燕式练习，使腰肌丰满有力。但也应避免过度、过久的腰部活动，以免再次损伤。