针刀治疗面肌痉挛症

　　面肌痉挛症是一侧面部发生的阵发性、不规律的、群发性肌收缩性疾病，也称面肌抽搐症。这事一个病因尚不明确，也无有效治疗方法的疾病。根据面神经的解剖学研究，结合针刀治疗实践提出针刀切断部分面神经/和三叉神经末梢的方法来治疗，通过临床病例验证取得了较好的疗效，故做分享，共同学习。

 

　　病因病理

 

　　pathogenesis

 

　　面肌痉挛症的病因尚未清楚。有人认为由中枢刺激引起。在痉挛时肌的放电，与该随意肌平时的放电比较是高频率的，故认为此病发生于中枢；但不能解释皮质延髓传导路发生脑出血时不发生面部痉挛，而面肌痉挛的病人发生脑出血时面肌痉挛不变的临床现象。还有一些其他学说。也有一些诱发因素，如精神紧张与不安，面部随意运动、饮食、眼过度疲劳等都可诱发面肌痉挛。

 

　　但不管该病发生在哪个部位，面肌的痉挛是由面神经兴奋性过高所致，这一发病过程没有变。因此，以这一病理过程为根据来进行治疗是符合医学原理的。也就是说应用针刀切断一部分面神经(或许有部分三又神经)末梢来降低面神经的兴奋性，进而达到治疗面肌痉挛的目的是合理的，临床实践证明疗效确切。

 

　　临床表现和诊断

 

　　diagnose

 

　　本病女性多见，小儿不发生。发病在20岁以后，40-50岁居多。病变均为单侧，左右侧别基本相当，有谓左侧多于右侧者。本病的临床特点如下：

 

　　1、阵发性一侧面部肌肉不自主地抽动。多数病人发病由眼部开始，缓慢发病。大部病人由眼轮匝肌痉挛起，即先从下眼睑抽摘开始。以后逐渐波及至一侧面部，甚至包括同侧颈阔肌在内的面部表情肌。额肌一般不受累。亦有面神经麻痹后并发痉挛者。

 

　　2、病情常为进行性发展。开始时抽动较轻，短时内即能缓解，间歇期较长；以后发作逐渐频繁，甚至可出现病侧面肌强直性痉挛、睑裂闭合不全及口角向上提的“怪像”。其面肌的抽动部位也有扩展，一般二年内口轮匝肌也开始痉挛，其进展较快，不能缓解。晚期可发生面肌无力。

 

　　3、抽动发作时面部一般无痛感，也不伴有颈部与肢体的抽搐。

 

　　4、病人在疲劳、精神紧张、情绪激动、谈笑等情况下可诱发或加重发作。

 

　　5、病人自己不能控制抽动的发作，同时病人也不能模仿其发作状态。

 

　　6、个别病人可有头痛与同侧耳鸣、听觉过敏，患侧面部血管收缩紊乱等情(如有镫骨肌发生痉挛者)，则可引起耳鸣，但无听力下降。

 

　　7、临床检査：神经系统检査，面部感觉基本正常，亦无其他神经系统受侵害的表现；肌电图可出现纤维震颤与肌束震颤波；脑电图正常，无癫痫波。

 

　　8、临床上也发现有8%的病人伴有三叉神经痛或三叉神经区域感觉减退。

 

　　面肌痉挛是症状诊断，要辨别病因。多数情况下，此症状是由于桥脑小脑角异常血管刺激面神经引起，属原发性；有时为桥脑小脑角肿瘤引起，则为继发性。病因不同，处理方法迥然不同，所以，必须做全面检査，寻找病因，除外继发性疾病，以免误诊。

 

　　本病应与下列疾病作鉴别诊断：

 

　　1、痉挛症小儿多见。不仅面神经支配区可出现痉李，面神经支配区以外的部位亦可出现痉挛。但这种痉挛是面部各部分出现的微动，而且这种微动可以有意识的加以控制。

 

　　2、特发性眼睑痉挛、面部肌肉抽搐、儿童面肌习惯性跳动等疾患为双侧性，易与之鉴别。

 

　　3、皮质性癫痫亦称Jackson癫痫，其表现是在面神经支配区以外的部位出现较大的间歇性痉挛。

 

　　4、颅脑肿瘤如听神经瘤、面神经瘤、岩部胆脂瘤、桥脑小脑角肿瘤、脑膜瘤等，应做脑高分辨率CT、MRI等检査以鉴别之。

 

　　针刀治疗

 

　　【适应症与禁忌症】凡确诊为面肌痉挛症的病人，除全身和局部禁忌症外，均为针刀闭合型松解术治疗的适应症。

 

　　【体位】仰卧位，项部垫以薄枕，患侧面部朝上。

 

　　【体表标志】

 

　　眉弓是眶上缘内侧份上方的骨性弓形隆起，表面皮肤长有眉毛。眉弓深面有额窦，并适对大脑额叶前端下缘。

 

　　眶上孔(切迹)位于眶上缘中、内1/3交界处，距中线约25mm。有眶上神经和血管由此通过。

 

　　眶下孔位于眶下缘中点下方5-10mm处，有眶下神经、血管通过。

 

　　颧弓位于外耳前方呈水平位的狭长骨板，较突出于皮面，可以扪到。该弓由颞骨的颧突与颧骨的颞突共同构成，架于颞窝与颞下窝之间，全长约50-60mm(二横指)，并均可扪及。其体表投影位于耳屏至眶下缘的连线上。

 

　　下颌支髁突位于外耳门前下方。将手指按住外耳门前下方，做开口、闭口活动时，可触知其前、后滑动，该滑动的骨性物即是髁突。

 

　　下颌角为下颌底和下颌支后缘相移行的部位。

 

　　面动脉其投影如下：以咬肌前缘与下颌底相交点为面动脉进入面部的起点，由此点至口角外侧约10mm处引一线，并将引线延至内眦(眼内角)。上述三点间的两条连线即为面动脉的体表投影。亦可应用下法确定面动脉，即首先确定咬肌前缘——位于下颌角与颏正中线之中点附近，以手指压在次点上，用力咬紧牙关，可清楚扪及咬肌前缘，其内侧便可扪及动脉搏动，此为面动脉。

 

　　【定点】

 

　　面肌痉挛可应用两种方法定点：其一，寻找板机点；其二，根据面神经走行分布径路。但都必须首先画出面动脉的搏动与走行的标记，认定该处不得损伤，即针刀穿行切割时不可通过该处，以保证面动脉不被损伤。基本定点(图4-060)如下：

 

　　l、眉弓内端点眉毛内侧端点骨面上定1点。

 

　　2、眉弓中点眉毛中间点稍上眉弓骨面上定1点。

 

　　3、眉弓外端点眉毛外侧骨面上定1点。

 

　　4、眼裂外端点于骨面上定1点。

 

　　5、颧突点于突出的骨面上定1点。

 

　　6、颧弓前点颧弓起始部骨面上定1点。

 

　　7、颧弓中点颧弓中点处骨面上定1点。

 

　　8、颧弓后点颧弓后部骨面上定1点。

 

　　9、上颌骨面点颧骨下方上唇部定1点。

 

　　l0、下颌面动脉前点下颌骨面面动脉搏动前方(内侧)10mm处定1点。

 

　　ll、下颌面动脉后点下颌骨面面动脉搏动后方(外侧)10mm处定1点。

 

　　同时画出面动脉的搏动处下颌骨第二三磨牙交界处，咬肌前缘(用力咬合可扪及紧张的咬肌前缘)的动脉搏动处即为面动脉，可沿其搏动走行方向画一线，此线即为面动脉搏动线，以作定点标志。同时，在动脉搏动处相邻的后方有面静脉到走行。

 

　　以上各点均定点于骨面上，而不是定点于非骨面的软组织处。这一点往往与其他定点所取位置不一样。因为，在骨面处，除面动脉起始处是较大的血管外，其他面部血管虽然丰富，但都是小动脉，而静脉亦小且较深在，故针刀在肌肉穿行切开时，虽然对血管、神经、有所损伤，只要认真压迫止血并无血肿出现，医疗实践证明了这一点。

 

　　【消毒与麻醉】

 

　　皮肤常规消毒，带无菌手套，铺无菌巾。局麻后行针刀松解术。此处局部麻醉有特殊要求。各点进针到骨面，至骨膜外之肌内，回吸无血，呈扇形予以麻醉。各点均加此进行。达到麻醉充分，针刀操作时保证无痛。

 

　　【针刀操作】

 

　　1、眉内侧点以定点处为中心，向上、向外进行松解术。刀口线与皮肤平行，即与眉弓走行一致；刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织；直达骨面。让刀锋自然浮起，并固定于此位置。将刀柄内向尾端倾斜，几与皮面平行，沿骨膜面向头端做扇形铲剥3-5刀。然后压迫止血，保证无出血。

 

　　2、眉中间点以定点处为中心，向上进行松解本。刀口线与皮纹平行，即与眉弓走行一致；刀体与皮面重直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起，并固定于此位置。将刀柄向尾端倾斜，几与皮面平行，沿骨膜面向头端做扇形铲剥3-5刀。然后压迫止血，保证无出血。

 

　　3、眉外侧点刀体与皮面垂直。刀口线与皮纹平行，即与眉弓走行一致；快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起，并固定于此位置。调转刀口线90°，将刀柄向中轴线方向倾斜，几与皮面平行，以定点处为中心，向外上方、外方、外下方进行铲剥。沿骨膜面向头端做扇形铲剥3-5刀。然后压迫止血，保证无出血。

 

　　4、眼裂外侧端点以定点处为中心，向外上方、外方、外下方进行铲剥松解术。刀口线与皮纹平行，即与额状面平行；刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起，并固定于此位置。调转刀口线90°，将刀柄向中轴线方向倾斜，几与皮面平行，沿骨膜面向后方做扇形铲剥3-5刀。然后以纱布压迫止血1分钟以上，保证无出血。

 

　　5、颧突上端点以定点处为中心，向外上方、外方、外下方进行松解术。刀口线与皮纹平行，即与额状面平行；刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起，并固定于此位置。调转刀口线90°，将刀柄向中轴线方向倾斜，几与皮面平行，沿骨膜面向后侧做扇形铲剥3-5刀。然后压追止血，保证无出血。

 

　　6、颧骨中央突出点以定点处为中心，向外上方、外方、外下方进行松解术。刀口线与皮纹平行，即与额状面平行；刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起，并固定于此位置。调转刀口线90°，将刀柄向中轴线方向倾斜，几与皮面平行，沿骨膜表面向背侧方向做扇形铲剥3-5刀。然后以纱布压迫止血1分钟以上，保证无出血。

 

　　7、颧骨基部点以定点处为中心，向外上方、外方、外下方进行松解术。刀口线与皮纹平行，即与额状面平行；刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起，并固定于此位置。调转刀口线90°，将刀柄向中轴线方向倾斜，几与皮面平行，沿骨膜表面向背侧方向做扇形铲剥3-5刀。然后压迫止血，保证无出血。

 

　　8、下颌角前方点以定点为中心，向下颌角方向进行松解术。刀口线与下颌下缘平行，刀体与刀面垂直。快速刺入皮肤与皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起并固定于骨膜面下。然后，将刀柄向面中央线方向倾斜，几与皮面平行，刀体仍与下颌骨下缘平行。再沿骨面向背侧方向，呈扇形进行铲剥，深入至15-20mm深，铲剥3-5刀即可出刀。术毕，压追止血，保证无出血。

 

　　9、上颌骨面点以定点为中心，向口角方向进行松解术。必要时以手指伸入上唇内做支撑，其针刀刀口线与皮面平行，在肌层中穿行，并行扇形松解，但绝对不可穿破上唇粘膜。

 

　　10、下颌面动脉前点以定点为中心，向口角方向进行松解术。刀口线与面动脉走行方向平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤与皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起，再提起针刀1-2mm，并固定于此肌层处。然后，将刀柄向远中面倾斜，几与皮面平行，刀体仍与下颌骨水平面平行。再沿骨面中线方向，在肌层内呈扇形向口角的上、中、下进行扇形肌内穿行针刀松解术，其深度不超过面正中线，每个方向不超过3-5刀，更不可穿透口腔粘膜(见注意事项6)。

 

　　11、下颌面动脉后点此点稍上方有腮腺，如此处无肌痉挛则无须定此点。如有肌痉挛表现可定点并条针刀肌内松解术。其方法与9点相同，只是方向相反。但进刀深度要减少，以免产生副损伤。

 

　　术毕，压追止血至少五分钟，保证无出血。

 

　　1、诊断必须准确。尤其是面肌痉挛这类疾病更不可疏忽。针刀所作的手术是要将部分面神经分支或末稍予以切断，以此来治疗肌痉挛。如果误诊，治疗必然错误，其后果可想而知。

 

　　2、要熟悉面部解剖，应该知道那里有神经干和血管走行。要在骨面上做针刀铲剥，不可在重要动、静脉的走行之处剥离软组织，绝对不可损伤神经干和较大的血管。如损伤血管，轻者出现一个小血肿，重者则可出现面部大片肿胀。

 

　　3、本文列出的定点是能使用到的所有各点，并非一次要全部做治疗。所以，可根据病情选用一些点，也可以交替使用各点。

 

　　4、本病定点有一个突出的特点，那就是所有各点都是定点在骨凸上，而不是定点于凹陷处。此处，软组织相对较薄，其神经末梢也易于被切到，治疗目的也就易于达到。

 

　　5、本病治疗的针刀操作也有其特点，即所有各点都是以扇形铲剥方式进行。同时也不作通透剥离，其原因是要尽量减少血管的损伤，减少出血的并发症。

 

　　6、在作口周围肌松解时，为避免穿破唇部粘膜，可将某手指伸入唇内，在针刀松解相对应的部位在唇内作支撑，保证针刀操作的准确-与安全，避免穿透類粘膜。

 

　　7、还要提醒操作医生的是，不要急躁，要耐心。每做完一点一定要很好的压追止血，这一点不可疏忽。