针刀培训：蛛网膜与硬脊膜损伤脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内依次有硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙。在针刀临床中，蛛网膜的损伤多见于脑脊液外漏及蛛网膜下腔出血，硬脊膜损伤主要是硬脊外血肿。
(-)脑脊液外漏
1-损伤原因脊金区域的针刀操作，误人椎管穿破蛛网膜，导致脑脊液外漏。如在棘间韧带或椎间内孔附近进行针刀治疗，由于控刀的基本功未能掌握,在针刀操作中误将蛛网膜穿破，有时在拔出针刀后可见针孔冒出一汪无色透明的液体，这种情况,有无临床表现都要看脑脊液外溢多少,如有颅压降低则可能出现症状。有报道寰枕后膜针刀松解后手法操作失误，造成蛛网膜撕裂，导致脑脊液外溢。腰椎侧隐窝针刀操作时,切破蛛网膜。黄韧带与硬脊膜之间仅约有4mm左右的距离，因有个体差异，其实际距离可能大于或小于4mm。在此处做针刀治疗应该是安全的，但并非没有风险，关键在于要具备良好的控刀技能。有的医生对这些部位的解剖不熟悉，对这种十分精细的操作不予重视，针刀手法不规范，自然容易造成失误。
临床表现
颅压低性头痛:多为持续性,有的比较轻微，有的则疼痛
较重，呈胀痛或为撕裂性疼痛。
头晕:多为直立时表现明显，而平卧时则缓解。
恶心:尤其是坐起或直立时明显。
呕吐:开始时可能有呕出物，后来则是欲呕无物，俗称“于呕
乏力:病人不能进食，休息不好，自然体力虚弱;有时则是思想负担过重所致。
处理方法确诊为颅内低压症，就要绝对卧床休息，这样可以明显减轻症状。严重者予以静脉补液，及时补充生理盐，水以尽快恢复脑脊液正常压力。如果病人不能进食，应每天给予足够量的液体和电解质，亦要给予补充适量的能量，并争取尽早进食与饮水，足够的水供应是恢复脑脊液量的好方法,必要时可给予镇静药、镇痛药等对症治疗。
预防方法针刀治疗时一定要一丝不苟的按照针刀规范操作，仔细体会手下针感，不可马虎大意，精细的针刀操作的.根本在于过硬的基本功，因此，苦练基本功是根本的解决方法。另外,救治药物的用量要在观察中调整;脱水剂不可随意给予，一定要有指征。
(~)蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔指蛛网膜与软脊膜之间的腔隙，其间充满着不断循环着的脑脊液,并有较大的血管行走，而软脊膜也富含血管。当针刀伤及软脊膜或蛛网膜下腔中的血管时，引起出血，即为蛛网膜下腔出血。
1-损伤原因
解剖原因：临床上，以颈部的蛛网膜下腔出血多见。在寰枢关节的正中线或旁侧,其深部有丰富的血管，如椎动脉、脊后动脉、椎静脉的周围血管丛以及生命中枢延髓。据X线摄片测定，后颈部皮狀至椎管后缘距离为5〜5.5cm。如果颈部伸直(头向前倾10°〜20°)位垂直进针刀，其方向也随之上斜10°〜20°,针刀正指向寰枢关节间隙。在枕骨大孔后缘到枢椎（C2）棘突之间的区域，枕骨和寰椎（G）之间的腔隙相对较大，主要以结缔组织为隔，如果针刀医生没有精确的掌握解剖，针刀治疗时易误伤深部血管,造成外伤性蛛网膜下腔出血，甚至可损伤脑干引起严重后果。
（2）操作原因：没有遵守针刀操作规程，主要是针刀医生没有把握针刀的方向、深度，及手法不当等。如进针刀过深时，可能误伤蛛网膜引起出血。若再施以较重的切割手法时，损伤则更加严重。
临床表现
⑴症状:在针刀操作时，患者瞬间感到一种“电击样”的全身触电感或头部突然呈劈裂样剧痛,分布于前额、后枕或整个头部，并可延及颈、肩、背腰及两腿部。随即出现头昏，面色苍白，身出冷汗，恶心呕吐，呕吐可呈喷射状，并伴有不同程度的意识障碍，澹妄，定向力障碍，错觉和幻觉等。轻者，神清或呈短暂的神志模糊，痛苦面容，呻吟不止，整日嗜睡，间有躁动不安;重者可陷入昏迷。可有局限性或全身性癫痫发作。另有患者在针刀操作时无明显触电感，之后出现关痛以枕部为主，并可伴颈项部疼痛，常为其早的症状之一,症状逐渐加重，可能和出血逐渐增多有关。
（2）体征:以脑膜刺激征为主。颈项强直，可有布鲁金斯基征和凯尔尼格征阳性，眼底检查可发现视网膜前片状出血，呼吸不规则，脉搏缓慢。实验室检查脑脊液外观常呈血性，镜检可见大量血红细胞存在，初期常有白细胞增多。颅内压常常偏高，可超出200mmH2Oo这里应注意，有些针刀损伤的蛛网膜下腔出血病例，往往仅有枕部疼痛或颈部强直,或仅诉腰背部酸痛、眩晕而被误诊。如某患者在治疗后，出现头晕、头痛，症状逐渐加重，至3日后出现恶心呕吐才去医院求治。就诊时患者神志清楚,除颈项有抵抗，跟腱反射亢进,腹壁反射较灵敏，凯尔尼格征
阳性外，各项检查,如体温，脉搏，血压、12对脑神经及肌张力检査均正常。经腰椎穿刺脑脊液呈淡红色，压力1-45kPa（148mmH2O）,可见白细胞增多，才诊断为蛛网膜下腔出血。后经18日治疗，症状全部消失，痊愈出院。
处理方法蛛网膜下腔出血，要及早釆取有效措施。
（1）一般应住院观察，患者绝对卧床休息至少四周。保持安静,尽量不要多搬动，大小便也不可起床，特别要注意避免情绪激动和突然用力，可适量用轻泻剂，以保持大便通畅。
（2）有意识障碍和脑水肿、颅内压明显增高者，可用脱水剂如甘露醇等,控制脑水肿。头痛、烦躁者，给予止痛、镇静药物，呕吐者，给予止吐药物。
（3）止血，防止再出血和缓解脑血管痉挛。
（4）如果出现剧烈的头痛，频繁的恶心呕吐,脉率和呼吸变慢，甚至昏迷，而上述保守疗法无效时,应考虑手术治疗。
预防方法针刀进入皮下后，缓慢深入，要有层次感，把握针刀的深度和方向，仔细体会手下感觉，治疗始终以骨面为依托进行切割松解操作。针刀过程中，如患者诉有全身触电感或眼前闪亮感时，应立即出针刀,并密切观察是否有其他体征、症状出现。如果枕部剧烈疼痛，更须作进一步检查，以免贻误救治时机。对高血压病和动脉硬化患者，慎用针刀治疗。
（三）硬膜外皿肿
1-损伤原因'硬膜内、外具有丰富的椎外、椎内静脉丛。两静脉丛间,有椎间静脉通过黄韧带后正中的裂隙把它们连接在一起。因此,针刀在脊柱区域治疗，尤其是在棘间或黄韧带松解操作时切破椎间静脉或椎内静脉丛（当然不排除动脉）时就会发生出血，极少量出血可自行吸收。出血量多时就会形成硬脊膜外血肿。多易发生在老年人动脉硬化、高血压病人;或有出血倾向的病人，如术前曾接受较长时间抗凝血治疗、凝血功能障碍或血小板减少症。
临床表现早期表现为龈部疼痛，可出现在治疗后的数小时或几天。一般表现在操作部位神经平面以下的肢体（上肢或下肢）出现疼痛、感觉异常、麻木甚至瘫痪，这些表现应与肢体的神经支配相吻合。也可急性表现于进行椎管内或椎间关节的不当针刀手法操作之后，很短的时间内即出现症状，如上肢的感觉和运动功能丧失及下肢出现足下垂或瘫痪等症状。也有部分患者的症状在一段时间内可有所恢复，而后又复出现麻痹、感觉运动消失,甚至大、小便失禁者。
处理方法出现症状立即进行影像学检查，以CT检査为确切，但更要重视临床表现。若治疗后1小时肢体运动、感觉尚未恢复，或恢复后又消失，或伴有二便失禁表现者应尽早进行手术探査，不可犹豫不决，贻误治疗时机。对于部分肢体运动障碍者，可给予中、西药物和有关治疗，争取好的治疗效果。目前，治疗硬脊膜外血肿的有效的办法是及时手术探査,清除血肿。据统计,6〜8小时内行椎管减压、清除血肿的病人多能恢复。也有人统计，在1小时之内做手术处理，彻底止血、清除血肿,有一少半病人康复。
预防方法
（1）选择好适应证:对于有出血性疾病、出血倾向的病人应视为针刀禁忌证。对高血压、动脉硬化等病人应慎用针刀。做好治疗前检查，包括血小板、出凝血时间及凝血酶等，如有异常，可视为针刀禁忌证。
（2）重视基本功训练：在脊柱区域的针刀操作应仔细谨慎，没有把握的部位,如在椎间内孔，黄韧带的松解，应从缓操作,可釆用循序渐进的治疗方案，以免造成失误。针刀治疗后要密切观察病人。要有敏锐的警觉意识，只要发现蛛丝马迹绝不放过。
（四）脊髓损伤
针具损伤脊髓，在我国古代已有这方面的教训,《素问•刺
禁论》:“刺脊间，中髓，为佢。”针刀医生应引以为戒。
损伤原因针刀临床中，脊髓损伤多发生在松解椎间内孔、棘间韧带及关节突关节囊时，由于针刀刺入过深，或针刀方向有误，伤及脊髓实质，如果此时加以大幅度的针刀手法操作,则加重损伤，导致严重后果。在颈椎及胸椎上段,尤以颈部下段至胸1、2之间为常见;胸2、3节段水平，正处于颈膨大部，针刀不当，易造成损伤。另外,针刀误治刺伤硬脊膜及蛛网膜引发出血，血液的积聚可压迫脊髓,导致脊髓受损。
2-临床表现脊髓损伤，多因针刀伤及脊髓灰质所致。其主要病理变化是脊髓组织因刺伤后发生不同程度的出血、水肿，严重者可进而软化、坏死。症状表现为脊髓功能障碍，包括损伤节段以下的肌张力降低，明显的运动和感觉障碍,直肠和膀胱括约肌障碍，腱反射和病理反射消失,并可引起某些自主神经功能紊乱（内脏功能紊乱等）。轻者表现为一侧或双侧不完全瘫痪，患者不能行走或跛行。严重者可出现完全性瘫痪（四肢瘫或截瘫），大小便失禁,各种反射均消失等。
另外，针刀引起的椎管内脊髓外出血,造成对脊髓的压迫，其症状多有轻度颈项强直,轻微头痛及上述症状;体征则以脑脊液的变化具特殊性，外观呈血性,镜检可见大量红细胞存在。颅内压常偏高（可超过200mmHzO）。
处理方法当发生脊髓损伤时，医生要冷静地正确面对，不可存在侥幸心理，及时救治,谨慎处理。对于伤后脊髓症状逐渐加重，感觉及运动等障碍的水平不断上升者，必要时转外科手术治疗。对针刀后即刻症状严重者则应迅速转科进行抢救，可采用脱水疗法（尿素、甘露醇）以消除脊髓水肿、激素治疗（糖皮质类激素为主）以及釆用高压氧和低温疗法等。如岀现尿潴留，可留置导尿管。患者瘫痪时间较长，应注意预防肺及泌尿系统感染，给予必要的抗感染治疗;精心护理，按时替患者翻身擦背等，以防止褥疮，并要加强饮食营养。脊髓损伤,在伤后3〜
6周，脊髓的水肿等逐渐消失，功能多可恢复。
预防方法掌握针刀深度与方向，在脊柱区进针刀层次为:刺入皮肤、皮下组织、肌肉、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔（内有丰富的静脉丛及淋巴管）、坚韧的硬脊膜。一般不能穿透硬脊膜。如穿过硬脊膜，即进入蛛网膜下腔，常有空落感，应迅速将针外提，以免损伤软脊膜和脊髓。在脊柱区域的针刀治疗，应严格按照针刀规范进行操作。
值得提出的是，在临床上很多慢性软组织损伤疾病,不需要刻意寻求松解椎间内孔、黄韧带，因为在松解椎管外软组织后，通过自身修复能力，椎管内软组织病变也相应恢复，从而达到内外平衡使疾病痊愈。
（五）周围神经损伤
针刀损伤的周围神经主要是脊神经。脊神经损伤的范围涉及较广，包括坐骨神经、腓总神经、腓深神经、棧神经、正中神经、尺神经以及膈神经等，并可引起多种周围神经障碍。
1-损伤原因
（1）解剖原因:对针刀治疗部位的神经分布,解剖位置不够熟悉，或没有掌握治疗部位的神经投影就盲目定点;或者将压痛点一律视为针刀手术的治疗点，将神经本身的压痛也作为治疗点，如坐骨神经、腓总神经、橈神经浅支等等。
（2）操作原因:针刀入路操作不正确,没有在加压分离的状态下刺入针刀，容易造成神经损伤，或者在神经干及主要分支针刀手法过重，切割过多，损伤神经；或者误把针刀当作“带刃的针”而做针刺手法，进行大幅度提插，没有考虑治疗点处有无神经通过，这是对“针刀”的误解，自然易于造成神经损伤；以及控刀技术掌握不好，在做脊柱小关节松解时,没有按规范沿椎板的上缘只切开关节囊的要求而切入过深或在椎间外孔针刀手法操作不当，均可造成神经根损伤。
临床表现针刀对周围神经的损伤可能出现如下情况
（1）刀锋触到神经上，但还没有切到神经的实质。若针刀触到神经根或干时，可表现为沿神经走行路线的放射或电击样疼痛或麻木。如在颈椎小关节囊的操作中病人会感到程度不同的窜麻感，病人的手或上肢可能有轻微的反应;在腰椎间管内外口操作中，可能出现下肢至足趾的轻微窜麻感，术后三天内可能仍遗留有轻微的麻窜感，日后可不治而愈。
（2）针刀刺切到神经根或干的实质,对神经已经形成切割伤。根据神经损伤轻重，可有不同表现。如神经损伤表浅、轻微，患者当时感觉麻痛比较强烈，病人的上肢或下肢会有明显的抽动，术后痛麻可能持续1〜2周。神经损伤严重者，可表现出强烈的窜麻感和剧烈的疼痛，患肢不自主地强烈的弹起抬动，其麻痛症状可能持续几周、几个月或一年。
（3）针刀切割在神经上，损伤了神经的功能，可出现感觉障碍，包括麻木、发热、疼痛、触觉及温痛觉减退等，同时，有不同程度的运动功能障碍。如橈神经损伤可出现垂腕;正中神经损伤可影响拇指外展、屈曲和对掌;尺神经损伤可出现小鱼际明显萎缩，小指和无名指运动障碍;坐骨神经损伤，可造成行走时膝关节强直过伸,无力;胫神经损伤出现足与足趾不能屈曲，足内收受限，跟腱反射与跖反射消失，行走时以足跟着地，不能以足尖站立;伤及腓总神经，可因胫前肌瘫痪无力,足不能背屈,迈步时足下垂，须增加髄膝屈曲、抬高患肢使足离地，甩足前行,状似跨栏，呈跨阈步态，又称跨栏步态、高抬步态。
处理方法出现神经损伤，需要向病人耐心解释，瞩病人适当休息，给病人必要的安慰，部分患者无须特殊处理即可痊愈;视病情轻重考虑给予安定、止痛药物或脱水剂治疗;适当给予神经营养药物，以便利于神经的恢复;可选用局部温热治疗，及采取按摩、理疗、中草药口服，同时应配合维生素类药物，辅酶A及三磷酸腺昔等治疗;指导患者加强肢体的功能锻炼,促进神经的再生及生理功能的恢复，争取肢体功能得到良好的康复。
4.预防方法
⑴熟练掌握解剖知识:尤其是重要的神经，如神经根、神经干的所在部位、走行及体表投影等。理解针刀理论的实质，而不是简单的从字面上去理解、去解释，重视临床实践，积累经验，这是从根本上解决这一问题的关键。
（2）苦练基本功:包括疾病的诊断、针刀入路点的设计，以及精细的针刀治疗技法等。若患者出现剧烈疼痛、发热及上通下达之触电感时，切勿继续操作,应稍提起针刀并略改变方向，缓慢进针刀，确定到达病变组织后，再行针刀手法。另外，熟练掌握颈椎病、腰椎间盘突出症、侧隐窝松解术等操作要领。
值得指出的是，必须分清刺中神经干或分支与激发出循经感传现象之间的区别。循经感传是一种特殊的酸、胀、麻、热的感觉，按一定路线，缓慢地行进，多以经络循行感传，而刺中神经则是沿神经线路迅速传导的，以刺痛麻热为特征,二者有着明显的不同，不可混淆。
天民针刀临床实操特训班报到须知
学习时间：2020年6月24号至6月30号， 24号报到，25号上午8点半上课，6月30号下午5点结束。
学习地点：河北省邢台县医院
地址：河北省邢台市桥东区开元北路669号康复医学科
所带物品：2张2寸的照片，医师执业资格证复印件，身份证，白大褂等。
抢学热线：15171473501 龙老师
