腰丛概述与治疗定点汇总

　　​(一)腰丛的组成和位置

 

　　腰丛lumber plexus由第12胸神经前支的一部分、第1-3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成(图17-15)。腰丛位于腰大肌深面、腰椎横突的前方。该丛发出的分支除就近支配位于附近的髂腰肌和腰方肌外,尚发出许多分支分布于腹股沟区、大腿前部和大腿内侧部(图17-16)。

 

　　(二)腰丛的分支

 

　　1.髂腹下神经lihlypogastric nerve(T12、L1)自腰大肌外侧缘穿出后,经肾的后面和腰方肌前面行向外下方,在髂嵴后份上方进入腹横肌与腹内斜肌之间,继续向前由深面穿腹横肌渐行浅出至腹内斜肌与腹外斜肌之间.最后在腹股沟管浅环上方约3cm处穿腹外斜肌健膜达皮下。沿途发出分支分布于腹壁诸肌,同时亦有皮支分布于臀外侧区、腹股沟区及下腹部的皮肤(图17-16)。

 

　　2.髂腹股沟神经ilioinguinal nerve(L1)在髂腹下神经下方出腰大肌外侧缘，斜行跨过腰方肌和髂肌上部,在髂嵴前端附近穿腹横肌浅出,续行于腹横肌与腹内斜肌之间,前行入腹股沟管,与精索(子宫圆韧带)伴行,从腹股沟管浅环穿出。该支较髂腹下神经细小，其肌支沿途分布于附近的腹壁肌，皮支则分布于腹股沟部、阴囊或大阴唇的皮肤(图17-16)。

 

　　3.股外侧皮神经lateral femoral cutane-ous nerve(L2、L3)从腰大肌外侧缘穿出后,向前外侧走行,横过髂肌表面至髂前上棘内侧,继而在腹股沟韧带深面越过该韧带,离开髂窝进入股部。在髂前上棘下方约5-6cm处,该神经支穿出深筋膜分布于大腿前外侧部的皮肤(图17-16)。

 

　　4.股神经femoral nerve(L2~L4)为腰丛发出的最大分支。自腰大肌外侧缘发出后,在腰大肌与髂肌之间下行到达腹股沟区,随后在腹股沟韧带中点稍外侧从深面穿经该韧带，于股动脉的外侧进入大腿的股三角区。股神经在股三角内发出数条分支,其中肌支主要分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。皮支中有行程较短的股中间皮神经和股内侧皮神经,分布于大腿和膝关节前面的皮肤区;皮支中最长的是隐神经saphenousnerve，该分支伴随股动脉进入收肌管下行,出此管后在膝关节内侧继续下行，于缝匠肌下端的后方浅出至皮下。随后与大隐静脉伴行沿小腿内侧面下行至足内侧缘,沿途发出分支分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤(图17-17)。除以上分支外,股神经尚有分支至膝关节和股动脉。股神经受损后主要表现有:屈髋无力，坐位时不能伸膝,行走困难,膝跳反射消失,大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。

 

　　5.闭孔神经obturator nerve(L2-L4)自腰丛发出后从腰大肌外侧缘穿出,紧贴盆壁内面前行，与闭孔血管伴行穿闭膜管出盆腔,随后分为前、后两支,分别在短收肌的前、后方浅出至大腿内侧区(见图17-15)。闭孔神经发出的肌支主要支配闭孔外肌、长收肌、短收肌、大收肌和股薄肌,偶见发出分支至耻骨肌;其皮支主要分布于大腿内侧部皮肤(图17-17)。除这些分支外,闭孔神经也有细小分支分布于髋关节和膝关节。副闭孔神经偶有出现,该神经支一般沿腰大肌内侧缘下行，在耻骨肌后方跨过耻骨上支后分布于耻骨肌和髋关节,并与闭孔神经之间有交通。

 

　　闭孔神经在股内侧区中间处由深至浅先入长收肌,然后进入股薄肌。当手术中选用股薄肌替代肛门外括约肌时,应注意保留此分支。

 

　　腰丛病变综合征

 

　　腰丛病损主要表现为两种重要症候，即闭孔神经损害和股神经损伤。

 

　　（一）闭孔神经损害

 

　　闭孔神经的主要作用是大腿内收，当闭孔神经病损时表现为大腿内收肌群瘫痪和萎缩，使大腿内收无力或不能内收，外展无力（因闭孔外肌瘫痪），足稍外展，因此患足在健足之上的能力有困难，即两下肢不能交叉。

 

　　虽能行走，但病侧下肢外斜。

 

　　由于大腿的内收作用还有坐骨神经支配以及受股神经支配的耻骨肌的参与，故大腿内收障碍较轻，足外旋也仅轻度受损，因为尚有耻骨肌、孖肌、股方肌的作用。

 

　　可能有大腿内侧面中部小块皮肤感觉障碍，但一般感觉症状不明显。

 

　　（二）股神经损害

 

　　股神经单独损害者很少见，可见于枪伤、刺伤、切伤、骨盆骨折、股骨骨折、感染或中毒（糖尿病、酒精或伤寒等传染时）。盆腔脏器肿瘤和炎症、静脉曲张、股动脉瘤等也可引起。股神经病损有运动麻痹与感觉障碍两种。

 

　　运动麻痹

 

　　股神经损害的运动障碍，主要表现在屈髋伸膝障碍和大腿前群肌肉萎缩几方面。

 

　　因为屈髋关节的肌肉包括髂腰肌、股直肌（属股四头肌的一部分）、缝匠肌、耻骨肌和阔筋膜张肌，除后者外均由股神经支配，所以在股神经损伤后不能屈大腿，若损伤平面在髂腰肌支以下，虽仍能屈大腿，但比较困难无力。

 

　　伸膝关节的肌肉仅为股四头肌，因此股神经损伤后，必然不能伸小腿，膝反射消失。

 

　　由于不能屈髋和伸膝，病人走路时呈假跨阈步态，并常用手固定病侧下肢。

 

　　感觉障碍

 

　　股神经发生刺激性病变时引起股神经痛。

 

　　可以通过两种方法诱发：

 

　　一种是患者俯卧位，检查者上抬其伸直的下肢，此时在大腿前面与腹股沟部出现疼痛。

 

　　另一种方法是嘱患者跪坐于两腿上产生同样的疼痛。有时在大腿前肌出现自发痛。此外在大腿的前面和内侧面、小腿的内缘和足部直达踇趾基底均可见有感觉麻木或感觉迟钝。

 

　　腰丛的解剖生理

 

　　腰丛由第一、二、三腰神经前支的全部和第四腰神经前支的一部分构成，约有半数的人尚有肋下神经参与。

 

　　腰丛位于腰大肌后方，横突的前方。腰1及部分胸12脊神经前支形成髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖神经。

 

　　这些神经支配腹横肌及腹内、外斜肌。

 

　　腰丛其余的脊神经前支形成股外侧皮神经、股神经和闭孔神经。

 

　　由于腰丛的位置较深，受腰大肌的保护，所以腰丛本身不易受损，有时可因腰椎骨折、结核、髂腰肌脓肿或盆腔肿物（包括妊娠的子宫）的压迫而损伤。

 

　　腰丛除发出短小的肌支外，尚发出较长的分支。

 

　　（一）肌支

 

　　支配腰横突外侧肌，有使脊柱侧弯的作用；腰方肌，当此肌一侧收缩时腰椎侧弯，双侧收缩时可保持脊柱于直立位；髂腰肌使大腿屈曲和外展。

 

　　（二）髂腹下神经

 

　　髂腹下神经（胸12、腰1）位于腰丛的最上部，沿肋下神经平直而下，出自腰大肌外侧缘，向下外方行于腹内斜肌与腹横肌之间，行至髂前上棘前方2.5厘米处，又穿行于腹内、外斜肌之间，其终支（前皮支）在腹股沟管浅环上方2.5厘米处，穿腹外斜肌腱膜达皮下，分布于附近皮肤，其外侧皮支越髂嵴向下，分布于臀部外侧部的皮肤，在行程中发出肌支支配腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌、锥状肌。

 

　　（三）髂腹股沟神经

 

　　髂腹股沟神经（腰1）的走行基本与髂腹下神经一致，但在髂腹下神经的下方，因而在腹股沟部，正好通过腹股沟管，并在精索的前上方，其终支经浅环分布于大腿内侧上部的阴囊（阴唇）前部的皮肤；此外，也发出肌支支配腹横肌、腹内斜肌与腹外斜肌。

 

　　髂腹下神经和髂腹股沟神经易在腹股沟疝手术时误伤，因而在手术中要加强保护。

 

　　若神经受损则出现受支配的腹肌瘫痪，分布区域的皮肤麻木或感觉缺失等症状，但很轻或无这些症状，不过常可出现疼痛。

 

　　（四）生殖股神经

 

　　生殖股神经（腰1~2）自腰大肌上端或内侧穿出，沿腰大肌前面下降，分为生殖支和股支。

 

　　生殖支经过腹股沟管出浅环，分布于提睾肌、阴囊肉膜和睾丸白膜（女性随子宫圆韧带到大阴唇的皮肤），股支随髂外动脉下行至大腿皮下，分布于大腿前面上部的皮肤。

 

　　生殖股神经的股支和生殖支为提睾反射的传入和传出神经。

 

　　（五）股外侧皮神经

 

　　股外侧皮神经（腰2~3）自腰大肌的外侧缘斜向下方，达髂前上棘附近，经腹股沟韧带外侧端深面到达大腿，分前、后两支。

 

　　前支较长，一直下降到膝关节附近，分布于大腿外侧面下部的皮肤；后支较短，斜向后方，分布于大腿外侧面上部的皮肤。

 

　　当股外侧皮神经受刺激性病变时，在此神经分布区出现感觉异常，如出现蚁走感、烧灼感、刺痛感等。

 

　　这种现象称为感觉错乱性股神经痛。

 

　　当股外侧皮神经为破坏性病变时则表现为此神经分布区的感觉减退或丧失，有时为感觉过敏，主要以触觉与温度觉障碍为主，压迫觉则完好。

 

　　由于此神经的走行与体表靠近且行程较长，故容易遭受外伤和各种各样的损害。且大多数病例既往并无外伤史，多系病因不明者。

 

　　有人认为由于久站、步行、伸腿仰卧位时，在腹股沟部受压而造成（肿瘤、妊娠子宫压迫）等。

 

　　（六）股神经

 

　　股神经（腰2~4）为腰丛中最大分支，于腰大肌与髂肌之间下行，经腹股沟韧带中点外侧到达大腿，分散成若干分支。

 

　　股神经肌支

 

　　支配髂腰肌（腰大肌、髂肌），此二肌有使大腿屈曲并外旋的作用，在腿固定的情况下使腰椎弯曲，躯干前倾。

 

　　缝匠肌，有使髋关节和膝关节屈曲大腿外旋的作用；股四头肌有使大腿屈曲和小腿伸直的作用。

 

　　股神经的皮支

 

　　分布于大腿直到膝关节内侧的皮肤（内侧支）和分布于大腿前面直到髌骨的皮肤（外侧支）。

 

　　隐神经

 

　　皮支中有一支特长，称隐神经，起于腹股沟韧带水平或稍高位的股神经，在股管内位于股动脉的外侧，在股中部位股动脉的前面与股动脉一起进入内收肌管。

 

　　穿过管的前壁沿缝匠肌下缘下降至膝内侧，于膝内侧分皮支（髌下支）至膝内侧和髌骨前面的皮肤及小腿内侧、前后面、足内缘直至趾基底部皮肤。

 

　　（七）闭孔神经

 

　　闭孔神经（腰2~4）在腰大肌后面下降至骨盆入口处，由腰大肌内缘走出入盆腔，沿骨盆侧壁行向前下，与闭孔动脉共穿闭孔上缘到骨盆外，随即分为前、后两支。

 

　　前支在长、短收肌之间下行，分布于长收肌、股薄肌和耻骨肌，其终支即股内侧皮支，自长收肌下缘达皮下，分布于大腿内侧面中部的小块皮肤；后支穿闭孔外肌后，在短收肌与大收肌之间下行，分布于短收肌、大收肌和闭孔外肌，并有分支穿大收肌到膝关节。

 

　　腰丛神经易卡压点

 

　　髂腹股沟神经

 

　　腹股沟韧带中点上方（A点）。

 

　　生殖股

 

　　生殖股神经穿过腰大肌，当腰大肌出现病变时，可损伤到该神经。

 

　　治疗定点为腰大肌（B点）。

 

　　股外侧皮神经

 

　　股外侧皮神经在髂前上棘区域（腹股沟韧带外侧深面）易出现卡压，治疗定点为髂前上棘内下2厘米。

 

　　股神经

 

　　腹股沟韧带

 

　　髂腰肌为髂腰肌筋膜所包绕，在腹股沟部，其后侧及外侧为髂骨，内侧为耻骨梳韧带，前方为腹股沟韧带，筋膜内包有股神经及股外侧皮神经，是一个密闭的腔隙。此处是治疗定点。

 

　　收肌管

 

　　收肌管又称Hunter氏管。位于股前内侧中1/3段，缝匠肌深面，长约15厘米，断面呈三角肌。

 

　　其外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌及大收肌，前壁为缝匠肌及架于内收肌与股内侧肌间的腱纤维板。

 

　　管内通过的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉，其中隐神经与膝降动脉伴行自前壁的下部穿出。此处为治疗定点。

 

　　闭孔神经

 

　　闭孔管

 

　　闭孔大部分由形成闭孔外肌的腱膜覆盖，闭孔外上方的闭孔膜上存在一窗孔，称为闭孔管。治疗定点为耻骨结节下外1.5厘米的闭孔管。