目录
⊙臀大肌解剖
⊙臀大肌的功能
⊙臀大肌损伤的原因
⊙臀大肌损伤和臀肌挛缩症的临床表现
⊙针刀治疗适应症
⊙定点
⊙消毒与麻醉此处的麻醉有特殊的要求
⊙针刀操作
⊙注意
臀大肌损伤既往很少有这种提法。临床上并不少见。臀肌挛缩症是臀大肌损伤中的一种。这里所指的是外伤性和医源性损伤所致的臀肌挛缩症。过去，多用保守方法处理，而无效时则必须手术。应用针刀闭合型手术治疗臀肌挛缩症疗效颇佳。
臀大肌解剖
起于：髂骨翼外面，骶尾骨背面，骶结节韧带。
止于：股骨臀肌粗隆和髂胫束。
近固定：可以后伸大腿，并使大腿旋外。肌肉的上半部分收缩可以使大腿外展，下半部分收缩可以使大腿内收。
远固定：一侧收缩，使骨盆转向对侧。两侧收缩使骨盆后倾，使躯干后伸。
支配神经：发自脊神经骶从的臀下神经。
臀大肌呈扁厚方形，与臀部皮下脂肪共同形成臀部隆起的外形，覆盖臀中肌下半及其他臀肌。臀大肌收缩主要作用是伸骻关节，受臀下神经支配，主要纤维来自L5和S1-2。
臀大肌疼痛的激痛点主要有三个：骶骨旁，坐骨结节略上方，骶骨下方。臀大肌痛引起尾骨部疼痛的患者常坚持说他坐下时，尾骨部有压迫，并有刺痛。
临床上有些医生将臀大肌引起的压痛，认为是坐骨神经痛。偶尔在臀大肌外侧缘。
臀大肌的体表投影：自尾骨尖经坐骨结节至股骨干中上三分之一处划一直线，此线为臀大肌的下缘线。自髂后上嵴再划一条与下缘线平行的线，为臀大肌的上缘线。两线间围成的方形区域即为臀大肌的体表投影。
臀大肌的功能
1
稳定骨盆：
臀大肌位置起于髂后上棘、骶骨、尾骨。止于臀肌粗隆和髂胫束。周边附着很多强大的韧带，都是维持骨盆稳定（骨盆的骨性构成：髂骨、骶骨、坐骨）它稳定我们的身体。
2
上部外展，下部内收：
臀大肌上部肌纤维止于髂胫束，从而胁从髋关节后外侧外展肌群做运动。下部肌纤维止于股骨后下方臀肌粗隆，肌拉力线走向由内侧向斜下外侧终止，所以更好通过该功能设计肌肉收缩，在现实生活中，为了更好塑形减脂该肌肉，我们可以针对性进行练习。
3
髋外旋：
单侧收缩上固定使髋关节外旋
图片
4
上部使骨盆向同侧倾斜，下部使骨盆向对侧倾斜：
臀大肌如何更好的体会此功能，在平时生活中，自己触摸自己的臀部都会感觉很松弛无力，在闭链运动骨盆向同侧回旋时对侧臀大肌发力。
此功能更好体现闭链运动站立式支撑，与足踝的支撑力稳定起着重要作用，例如：足踝内侧纵弓的支撑向上，力向上直接传导内侧胫骨及胫骨前肌，到股骨内侧内收肌群，从而臀部下部内侧受力更加清晰，只有下部受力，骨盆才能向对侧倾斜从而为同侧单脚的提供稳定支撑！
5
使骨盆后倾：
臀大肌使骨盆后倾是臀大肌的强大功能之一，骨盆后倾是指髂后上棘向后向下的骨盆后移，好比：一盆水从后侧倾斜倒出。骨盆后倾位，股骨在髋臼位相对靠前，影响人体的下蹲运动，从而使腰屈变直，在不良的体态运动中，更容易引发腰间盘突出及关联的膝关节疼痛！
6
离心收缩：
臀大肌离心收缩的能力是生活中用得最多的。最常用到的蹲起。下蹲的控制需要臀大肌的离心收缩的能力，离心收缩能力的丧失和下降直接影响生活中的下蹲运动，如下蹲不能很好的控制，就容易出现下蹲时不能很好减速，蹲起左右偏移中立位。老年人很多因臀大肌离心收缩的控制下降能力不足而摔跤，甚至出现骨折。俗话说的好：“人老屁股松，干啥啥不中！人老先老腿，腿弱膝先衰…”该肌肉直接会影响所有下肢运动！这个功能也是该肌最强大生活功能，所以站立位闭链的训练才更更好的为生活所用。
图片
臀大肌损伤的原因
1.外力撞击。
2.频繁使用爆发力后蹬，使臀大肌骤然强力收缩，致使臀大肌两端附着点拉伤。
3.频繁运动，长期负重劳动，臀大肌，臀中肌，阔筋膜张肌交汇处因相互摩擦，使臀大肌劳损。
4.日常工作，长时间坐位，屈髋及内旋，臀大肌受到牵拉，持续的牵拉可以造成臀大肌劳损。
臀大肌损伤和臀肌挛缩症的临床表现
1、臀肌挛缩的临床表现与诊断。
①臀部疼痛与肿块这是在损伤早期的表现。如臀肌外伤或注射的早期，病人会感到疼痛并摸到肿物。肿物压痛明显。但当急性期过后，疼痛可能逐渐减轻或淌失。
②步态异常最常表现在跑步时。此时，双下肢呈外展外旋状。由于屈髋受限，步子辐度较小，有如跳跃前进，故称“跳步征”。
③站立姿势异常站立时双下肢不能完全靠拢，轻度外旋。由于臀肌上部肌挛缩，肌体积变小，相对显出臀部尖削的外形，称此为‘尖臀症”。
④坐位姿态异常其表现是双膝分开，不能靠拢。
⑤髋部弹响在屈、伸髋关节时，在股骨大转子处有条索滑过所产生的弹响声。
⑥臀部肿块臀部可触及与臀大肌走行一致的挛缩束带，一般可有20～70mm宽，当髋关节内收、内旋时更为明显。
2、特殊检查
①“划圈征”病情较轻的病人，在下蹲过程中，当髋关节屈曲近直角时，因髋关节屈曲受限而不能完全蹲下。此时，病人双膝向外闪动，划一弧形，然后再靠拢，最后完全蹲下。
②“蛙腿征”病情较重病变广泛的病人则表现为蛙腿征。病人在下蹲时要双髋呈外展外旋位，双膝分开，有如蛙屈曲的后肢状。
3、X线检查骨盆平片，可见股骨颈干角大于130°，股骨小粗隆明显可见。此征称“假性髋外翻”
针刀治疗适应症
1、适应症与禁忌症凡确诊为臀肌挛缩症和臀肌外伤所致的慢性瘢痕挛缩性疾病均可行针刀闭合型手术治疗。
2、体位俯卧位，腹下垫薄枕，使臀部稍抬高为佳。
3、体表标志
髂后上辣
沿髂嵴向后触摸，突向后下方的骨性隆起即为髂后上棘。从皮肤上看，胖者为凹陷，瘦者为凸起。其皮下可以触到骨性隆起。尾骨尖在臀裂的后方起始部皮下可扪及的骨凸即是。
坐骨结节
为坐骨体下端转为坐骨支处的粗壮突起，在髋关节呈屈曲位时，可在臀大肌下缘（即髋关节屈曲的尖端部位）触到。
骶角
为骶裂孔（骶骨下端的凹陷处）两侧的骨性凸起，可以清楚的摸到。股骨大转子臀大肌虽然并不抵止在股骨大转子上，但却抵止在由大转子起始的髂胫束上，其位置正在大转子的外侧。
股骨臀肌粗隆
位于股骨干上1/3段外侧部为臀大肌抵止部。
坐骨神经臀部投影
坐骨神经在臀肌上位的投影点位于髂后上棘与坐骨结节连线中、上1/3交点处；其下位投影点位于坐骨结节与股骨大转子连线的中点处。此两点的连线便是坐骨神经在臀肌内下方的走行投影。
定点
①臀肌束状带点
此点可能有压痛或无压痛，可定l—3点，松解臀肌粘连或瘢痕。
②臀肌起始部松解点
定点于髂后上棘与骶结节连线的稍内处，可定1—3点。髂骨翼的内侧边缘部为腱起始部（也可以是压痛点），用以松解整个臀大肌，有如骨科臀肌起点移位术一样，使整个臀肌松弛。
③臀肌抵止部松解点
定点于股骨上1/3背侧面及在大转子之下的髂胫束的内侧缘上，可定1—3点，以松解臀大肌的止点部，从而松解整个臀大肌。
④坐骨结节点
此为臀大肌坐骨结节滑囊处，定点于压痛处1点，目的为滑液囊内引流。
消毒与麻醉此处的麻醉有特殊的要求
臀肌瘢痕挛缩处的麻醉，要把麻醉药注射于瘢痕挛缩的束带处，应注意麻醉药注入前的回吸，避免注入血管内造成麻醉药中毒。臀肌起止点处的麻醉，一定要把麻醉药注射于骨面和肌腱处，以保证臀肌松解无痛，手术松解到位。
针刀操作
①臀肌束状带点
刀口线与臀大肌纤维走行一致，即与尾骨尖至股骨中上1/3交界处的连线乎行。刀体与皮面垂直，快速刺人皮肤，皮下组织。然后，逐渐深入，达到臀肌瘢痕硬结处。先顺肌纤维方向切开2～4刀，然后调转刀口线90°。
对瘢痕组织行切开剥离。其深度以切开瘢痕为度，再做纵、横疏通、剥离，但幅度不可过大，刀下有松动感即止。束状带上各定点，都以同样方式处理，最终达到松解臀肌瘢痕的目的。针刀手术后，条索、束带状物应有所缩小或消失。
②臀肌起始部松解点
刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺人皮肤与皮下组织，直达骨面。对臀肌起始的腱性部行切开剥离。各点均同样处理，达到松解整个臀大肌起始部的目的，尤如骨科臀肌起始部松解移位术一样。
早期关节囊增厚，关节腔积液，表现为髌上囊、胭窝及髌骨下脂肪间隙密度增高，进而关节间隙狭窄，关节边缘骨侵蚀，关节面下方出现囊性变。晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。
图片
在类风湿性关节炎中膝关节最易受累，单独发病率也很高，并且常常导致残疾。主要病理变化是滑膜炎、关节腔积液，造成膝关节疼痛和行动不便，晚期可有关节强直。因而控制和治疗膝关节的病症显得十分重要。
【局部解剖】
一、膝关节的骨端结构
膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。
股骨下端膨大，为内髁及外髁，其间为髁间窝，内髁之横径较外髁者长，而纵径（前后径）则较外髁为短。内外髁之软骨面与胫骨上端者相关节，其前方两髁之间软骨面则与髌骨之后软骨面相关节。
胫骨上端亦膨大称为胫骨髁，其关节面较为平坦，称为胫骨平台，略向后倾斜，在胫骨内外髁之间骨质粗糙，其上突出部分为髁间隆突，在其前后各有一窝，即髁间前窝和髁间后窝，在胫骨外髁之外下面有一关节面，与腓骨头构成关节，不与膝关节相通。
髌骨略呈三角形，尖端向下，被包于股四头肌肌腱内，其后方为软骨面，与股骨两髁之间的软骨面相关节，其下极为粗糙面，在关节以外，髌骨后方之软骨面有两条纵峭。中央嵴与股骨滑车的凹陷相适应，并将骸骨后之软骨面分为内外两部分，内侧者较窄厚，外侧者较扁宽。内侧峭又将内侧部分为内侧面及内侧偏面，髌骨下端通过髌韧带连于胫骨结节。
股骨头中心至股骨髁间的连线呈6°的向外倾斜夹角，女性者由于骨盆较宽，此外倾角也较男性者为大。在直立位时，股骨之机械轴并非完全垂直于地面，而是与垂线之间有30°的夹角。胫骨纵轴与股骨之机械轴约为一直线。因此，股骨干与胫骨干之间存在一外翻角，即正常之膝外翻。
二、关节囊和韧带
膝关节囊极为宽大而松弛，可分为四壁，前壁就是股四头肌腱、髌骨和髌韧带；外侧壁的上缘跗着在股骨外侧髁关节边缘的上方，下缘附着在胫骨外侧髁的关节面下缘；内侧壁的上缘附着在股骨内侧髁关节面的边缘，下缘附着在胫骨内侧髁关节面下缘；后壁最短上缘附着在股骨髁间线，下缘附着在胫骨髁间窝的后缘。关节囊的滑膜层面积远远超过纤维层，因此关节囊的滑膜层或形成皱襞，或从纤维层的薄弱处突出为滑液囊。关节囊的滑膜层于髌骨
下方的两侧向后突人关节腔内，形成一对滑膜皱襞称为翼状皱襞。两侧的翼状皱襞向上方逐渐愈合成一条带状的皱襞称为髌滑膜襞，经关节腔斜达股骨髁间窝的前缘。翼状皱襞和髌滑膜襞的两层滑膜间夹有脂肪，充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间的脂肪组织称为髌下脂肪垫。髌韧带在膝关节的前部，为股四头肌的延续部分，上方起自髌尖和髌关节的下方，向下止于胫骨粗隆。
在膝关节之内、外及后侧均有关节外韧带保护和加强，内侧副韧带起自股骨内上髁内后方深层，扁而宽，很强韧，其深部为关节囊韧带之中三分之一，称为侧副韧带深层。外侧副韧带起于股骨外上髁，经过关节间隙时，有腘肌腱将其与外侧半月板隔开，止于腓骨头。后外方有弓形韧带，起自腓骨头，上行分为二束，外束与腘肌腱同止于股骨外髁，内束覆盖胭肌之后上部，止于胫骨盾面。滑膜外的交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。前交叉韧带自胫
骨髁间前窝，斜向外后上方，呈散开状止于股骨外髁内侧面的后部，后交叉韧带自胫骨髁间后窝斜向内前上方，止于股骨内髁的外侧面，二者相互交叉，膝关节滑膜在交叉韧带处，自后向前绕经交叉韧带形成反折，将膝关节后方隔开，因此，膝关节内外侧仅在前方沟通。
半月板夹于股骨、胫骨内髁以及股骨、胫骨外髁之间的内、外侧，是一纤维软骨组织，其水平面为半月形，而切面为楔形。内侧半月板之前角附于前交叉韧带旁，后角则附于胫骨棘后方的凹陷部，侧方与关节囊紧密相连；外侧半月板较小，前角附于前交叉韧带的外侧边缘，而后角则附于胫骨棘后方凹陷，紧靠后交叉韧带，其侧方虽与关节囊通过短纤维相连，但与外侧副韧带隔开，后外侧面腘肌腱相邻，并在二者之间有一滑囊，内外侧半月板在前方
藉横韧带相连。内、外侧半月板之后缘分别有半膜肌腘肌附着，依靠肌肉的作用可牵拉半月板后移。
【病因病理】
1、病因
详见：小针刀治疗类风湿性关节炎
2、病理
早期关节囊增厚，关节腔积液，表现为髌上囊、胭窝及髌骨下脂肪间隙密度增高，进而关节间隙狭窄，关节边缘骨侵蚀，关节面下方出现囊性变。随着病变的发展，也可出现关节面硬化及周围骨质增生，晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。
【临床表现】
膝关节是最常受累和致残最多的关节之一。滑膜的肥厚及积液常见，临床症状包括关节僵硬、疼痛，行走及坐椅、站立困难。髌骨下压痛及肿胀提示滑膜炎的存在。在膝关节病变数周后，股四头肌可发生萎缩而迅速影响伸膝功能，后期并发症有屈曲挛缩、外翻、畸形和程度不等的韧带不稳定。膝关节腔内积液，可使屈膝时腔内压力增高，此时积液被挤入关节后侧的腓肠肌一半膜肌滑液囊，致使此滑液囊向腘窝腔扩大而形成腘窝囊肿，又称Baker囊肿。此处可触及有弹性的软组织肿块，患者主诉有膝后疼痛和发胀，偶尔囊肿生长迅速或分隔破裂，可引起假性血栓静脉炎。关节腔内小量积液时可有“膨出征”（右手掌沿膝内侧向上压迫时，积液流向外侧，内滑膜囊出现凹陷。以左手掌沿膝外侧向下按压时，内侧凹陷消失并又露出膨胀），但积液多时此征消失。正常膝体温较大腿小腿为低，即“凉髌征”。体检时以手触髌骨、大腿及腓肠肌，如温度相等即凉髌征消失，提示炎症存在。膝关节炎时患者
为求舒适易于取膝屈曲位，时间久后加以四头肌萎缩，形成挛缩畸形。
【诊断依据】
滑膜肥厚、滑膜炎、关节腔积液为早期症状。进而表现为关节间隙狭窄，关节边缘骨侵蚀，关节面下囊性变。积液被挤入关节后侧的腓肠肌一半膜肌滑液囊，使此滑液囊向腘窝腔扩大而形成腘窝囊肿。随着病变的发展，也可出现关节面硬化及周围骨质增生，晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。
小针刀治疗膝关节类风湿性关节炎
一、针刀治疗
1、急性期对急性期患者，应作如下三项治疗：
（1）避开膝关节的神经和血管，在关节囊周围选择数点刺人，然后转动刀口线与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，再横向剥离，松解关节以使关节内张力降低。
（2）以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针，将膝关节周围软组织松解。
（3）调节下肢的电生理线路。详见：小针刀治疗类风湿性关节炎
2、中、晚期及慢性期：对中晚期或慢性期患者，特别是已发生关节强直的，需作以下针刀治疗：
（1）分别在沿髌骨左右两侧缘中点垂直进针刀，穿过皮肤后，进行切开剥离。然后倾斜针体，将筋膜和侧副韧带剥离。
（2）在髌骨上缘正中位置选一点，垂直进针刀，达骨面后将针体倾斜，和股骨干成50°角进行切开剥离，将髌骨上缘下面的粘连处全部松开，然后将针刀向相反方向倾斜，和髌骨面成40°角，刺人髌上囊下面，进行广泛的通透剥离。
（3）针刀和髌韧带垂直刺人达髌韧带下面，倾斜针体，和髌韧带平面约成15°角，将髌韧带和髌下脂肪垫疏剥开来。然后将针体向相反方向倾斜，将另一侧髌韧带和脂肪垫疏剥开来。最后在髌骨下1/3处的两侧边缘各取一点，垂直进针刀达骨面，将针体向髌骨外倾斜，将翼状皱襞松解。
二、手法治疗
在以针刀松解膝关节囊及周围软组织后，以手法弹压下肢，使关节囊及肌肉、韧带彻底松开，降低关节内张力，必要时绷带屈曲固定关节3～5小时，使关节恢复活动功能。
三、药物治疗
四、康复治疗
手术后让患者在床上自主锻炼，患肢伸屈，幅度逐渐增大，次数逐渐增多。15天后每天屈伸100次以上，并以手法按摩。包括揉拿、掌揉、切击、推抚及被动屈曲和伸直患肢等。隔天1次，一般30～40天痊愈。
五、护理：按骨伤科护理常规操作
针刀操作视频教程：小针刀治疗类风湿性关节炎膝关节强直视频（朱汉章）
北京天民针刀医学研究院，专注于小针刀培训、小针刀进修学习、小针刀临床治疗，重点支持针刀临床诊疗技术的普及与推广，拥有全国最前沿的针刀整体松解术规范诊疗技术。
免费咨询电话：15171473501 龙老师
