不同针刀进针点治疗腰椎间盘突出症

诊断标准

（1）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南：骨科手册》中腰椎间盘突出症的诊断标准。

（2）中医诊断标准：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中腰痛的诊断标准。

纳入标准

①符合LDH的中西医诊断标准；

②年龄18～65岁；

③无手术指征；

④近3个月未接受药物、针灸等相关治疗；

⑤自愿参与本试验，且签署知情同意书。

排除标准

①合并脊柱占位性病变、腰椎局部感染及脊髓相关疾病；

②合并心脑血管、凝血功能障碍、血液系统、精神系统等严重疾病；

③孕妇或哺乳期妇女；

④对针刀疗法恐惧者。

2.1  压痛点组

定点：结合问诊，在腰骶部、臀部进行广泛的反复触摸与按压，找到阳性反应点，即患者不适、触之症状加重以及触及明显筋结点的部位。若其位置与椎间孔点、关节突关节点重合，则取靠近的夹脊穴，足太阳膀胱经第一、第二侧线的腧穴。

操作：患者取俯卧位，充分暴露操作部位，局部常规消毒，根据患者体型，选用0.60mm×50mm或0.60mm×80mm一次性针刀，龙胆紫对阳性反应点进行标记，于标记处垂直进针，严格按照针刀四步操作步骤，刀口线平行于阳性反应点处的神经、肌肉及血管或躯干、下肢纵轴，快速进针至皮下，腰骶部进针深度30～40mm，臀部进针深度约45mm，纵行切割2～3刀，切割幅度约5mm，对于明显筋结点辅助横行疏通2～3刀。夹脊穴及足太阳膀胱经第一、第二侧线的腧穴，进针深度20～40mm，若针下出现明显阻滞感说明针刀到达黄韧带，则应将针刀上提，避免损伤神经组织，纵行切割2～3刀，切割幅度不超过5mm。

2.2  椎间孔点组

定点：选择相应患椎及相邻上下椎间孔外口。

操作：以松解L4/L5椎间孔外口为例。患者取俯卧位，充分暴露操作部位，局部常规消毒，选用0.60mm×80mm一次性针刀，在L4棘突最高点旁开4.5cm处，与人体矢状面呈45°角进入，到达横突上缘后刀口稍偏向下方深入，在椎间孔外口6～9点钟位置沿骨缘切割2～3刀。

2.3  关节突关节点组

定点：选择相应患椎及相邻上下椎体关节突关节点。

操作：以松解L4关节突关节为例。患者取俯卧位，充分暴露操作部位，局部常规消毒，根据患者体型，选用0.60mm×50mm或0.60mm×80mm一次性针刀，L4棘突旁开1.5cm处进针，沿脊柱纵轴垂直于皮肤进针，缓慢进入，到达关节突骨面前的最后一个突破感，即到达关节囊位置，提插针刀并行“十”字切割关节囊，最后将针刀斜向外侧，于关节突的外侧缘纵切横剥2～3刀。

各组均根据患者病情每次选取4～6个治疗点，每个进针点操作结束后，由助手用无菌棉球按压进针点5min止血后，用输液贴覆盖，治疗结束后嘱患者休息5～10min，确认患者无碍后方可离开，并嘱患者24h保持进针点清洁干燥，以防感染。每周治疗1次，共治疗4次。所有针刀操作均由本院同一名具有执业医师资格且有10年针刀经验的针灸医生完成。

（1）日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分：主要从患者主观症状、日常活动能力、临床体征、膀胱功能4项评估患者腰椎功能及改善情况。评分范围0~29分，总分越高表明患者病情越轻。

（2）腰椎Oswestry功能障碍指数（ODI）评分：采用ODI量表，从疼痛强度、生活自理等9个方面评价患者疼痛程度及功能恢复情况，每个问题有6个备选答案，由轻到重依次为0~5分，评分范围0~45分。ODI评分=（所得分数÷45）×100，评分越高表明患者腰椎功能障碍越严重。

（3）视觉模拟量表（VAS）评分。

分别于治疗前（即初诊）及治疗2、4周后以及治疗结束后3个月随访时对各观察指标进行评估。

根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》及JOA评分改善率分别于治疗后、随访时进行疗效评定。JOA评分改善率=［（治疗后/随访时JOA评分-治疗前JOA评分）÷（29-治疗前JOA评分）］×100%。

临床治愈：腰腿痛消失，恢复日常工作生活，直腿抬高试验＞70°，JOA评分改善率为100%；

显效：腰腿痛明显减轻，腰部功能明显改善，能基本工作生活，JOA评分改善率＞60%，且＜100%；

有效：腰腿痛减轻，腰部功能改善，JOA评分改善率≥25%，且≤60%；

无效：症状基本无改善，且JOA评分改善率＜25%。

治疗2、4周后及随访时，各组患者JOA评分均较治疗前升高（P＜0.05）；治疗4周后及随访时，压痛点组、关节突关节点组患者JOA评分高于椎间孔点组（P＜0.05）。治疗2、4周后及随访时，除椎间孔点组治疗2周后ODI评分外，各组患者ODI、VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），压痛点组、关节突关节点组患者ODI评分低于椎间孔点组（P＜0.05）；治疗2周后，压痛点组、关节突关节点组患者VAS评分低于椎间孔点组（P＜0.05）；治疗4周后及随访时，压痛点组患者VAS评分低于其余两组（P＜0.05）。治疗后，各组临床疗效相当（P＞0.05）；随访时，压痛点组总有效率高于椎间孔点组（P＜0.05）。各组均未出现严重不良反应。

目前针刀治疗LDH常用的进针点包括压痛点、椎间孔点、关节突关节点等。在临床实践中笔者发现不同的进针点对改善腰椎间盘突出症患者症状有不同的侧重点，故本研究观察不同针刀进针点对LDH患者疗效的影响。

古代文献中，《千金要方》提出了“阿是穴”，即广义的压痛点的概念；《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”，《灵枢·经筋》提出治疗的基本方法，即“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。宣蛰人教授认为压痛点是由点成线、由线成面、由面成体的分布，他提出的无菌性炎性反应致痛学说进一步阐述了压痛点的重要性。研究认为，疼痛的病理特点可概括为“痛则不松，不松则痛”，发病过程为“因痛增痉（挛），因痉（挛）增痛”，治疗原则为“去痛致松，以松治痛”。所以针对LDH患者，压痛点成为治疗重点。

刘子祥等临床解剖学研究证实，针刀可以到达关节突关节和椎间孔外口，此入路相对安全。从解剖角度来讲，关节突关节是维持脊椎稳定的重要结构，若关节突关节劳损病变，会改变其结构和稳定性，压迫其前方的相应神经根。脊神经后支，特别是脊神经后内侧支分布至关节突关节周围及关节囊，其压迫会引起腰部及下肢的症状；研究表明，在超声引导下准确将针刀刺至关节囊表面，使关节囊得到减压，可以减轻脊神经后内侧支的压迫，促进炎性物质的吸收；关节突关节为竖脊肌的附着点，当针刀切割松解后，胸腰筋膜、竖脊肌肌纤维部分离断，肌肉的紧张、痉挛被解除后，相应椎间盘的垂直压力也减小，可缓解椎间盘对神经根的压迫。通过松解椎间孔外口，神经根由原来被较牢固地固定在椎间管外口处，变为神经根有一定的松动和活动度，部分或大部分解除了神经根的固定，使相应的神经根向椎管内退缩，解除了椎间盘的压迫，从而缓解症状。针刀可以通过剥离、松解软组织病变部位，从而改善不平衡的力学机构，恢复软组织的功能，缓解神经根刺激，取得良好的效果。

针刀作用于以上3种不同进针点，在改善疼痛方面，压痛点疗效最佳。从现代理论来讲，针刀作用于压痛点的镇痛机制主要是通过神经、体液、免疫等方面改善局部循环、良性调节外周内源性阿片肽和中枢5-羟色胺等起到镇痛效应。在改善JOA评分及ODI评分中，关节突关节点较椎间孔点疗效好。研究表明，腰椎正常的生理运动及稳定有赖于腰部动力平衡和静力平衡共同协调，力学平衡失调是LDH临床发病的重要诱因，所以治疗应以改善力学平衡为切入点，而腰椎关节突关节在保持腰椎稳定中具有重要作用。

总之，本研究初步验证压痛点、椎间孔点以及关节突关节点3种针刀进针点均能有效改善LDH患者的症状，具有较好的临床疗效及安全性。在改善患者主观症状、功能恢复情况等方面，压痛点和关节突关节点疗效快且远期疗效更优；在改善疼痛程度方面，压痛点起效最快，且远期疗效更优。因此，在此基础上笔者建议临床中治疗LDH可将压痛点作为主要进针点，再结合影像学以及解剖学辅以相关解剖结构点。然而，本研究样本量较小，评价指标相对局限，缺乏相对客观指标，下一步将结合患者实验室指标以及影像学变化，并扩大样本量，以期为针刀治疗LDH提供精准治疗方案及客观依据。