【摘要】强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）是主要侵犯骶髂关节、脊柱椎间关节突关节、脊柱旁软组织及外周关节的慢性进展性炎症性疾病。一般由骶髂关节发病，逐渐累及脊椎，出现椎间关节突关节融合，间隙消失及椎体骨质疏松、破坏，前纵、后纵韧带骨化，终致脊柱强直或驼背，部分出现髋关节融合固定，椎体活动受限，从而丧失劳动、生活能力。目前常用药物虽能改善症状，但不能完全控制病情进展。针刀做为治疗疼痛、矫正肢体畸形的器具，在强直性脊柱炎的治疗中止痛可靠，矫形明显；对于其治疗机理及施术部位、刀法进行总结，以便于临床应用。
【关键词】强直性脊柱炎针刀机理
AS是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、中轴骨，有时也可累及外周关节以及关节外器官，严重者可发生脊柱和关节强直，是常见的致残性疾病，发病年龄多在15-30岁之间。在我国发病率为0.30%左右[1]。目前多采用非甾体抗炎药、缓解病情药物、类固醇激素和生物制剂治疗，虽能缓解和减轻症状，但防止关节强直及阻止病情进展不理想；长期服用易造成肝肾损害、骨髓抑制及胃黏膜损害等，生物制剂价格较高也是患者难以坚持长期用药而导致病情反复发作的原因，最终出现脊柱关节畸形，甚至造成终生残疾。针刀治疗对于止痛及矫正脊柱及髋关节畸形有明确的效果，由于患者发病的个体差异和医师治疗的思路、对该病机理的认识不同，针刀的施术部位及针法也有很大差异。
1、针刀治疗部位与周期：
王国栋[2]的针刀松解点为：骶髂关节、棘间、棘上、棘旁、上下关节突、髋关节、耻骨联合、髂嵴、横突、胸肋关节、坐骨结节等。每次选择9-12点松解，以最痛点为首选点，依次分别施术，1次／周，3个月为1个疗程，共2个疗程。王颂歌等[3]在肌腱附着点炎压痛最明显处进针刀，刀口线和肌腱方向平行，先用疏通剥离法，再进针深达骨突部位，切开剥离3-4下，出针。7天一次，痛点定位。赵海博等[4]选取疼痛比较敏感部位的棘突旁1.5cm和棘突间痛点，肌肉中痉挛的细小的条索状、颗粒状阳性疼痛结节点；针刀到达肌肉附着点，切刺为主，手下有松动感，患者感酸胀即出针，每周1次，共4次。
孟锦焕等[5]对于纵轴椎体（颈、胸、腰、骶）关节疼痛、活动功能障碍者，局部进针2-6个部位，进针深度2-3cm。骶髂关节炎症者在CT导引下局部进针4-5cm，边进针边予剥离粘连松解减压，达到进针深度予以滞针20min。王智[6]嘱患者俯卧，行脊柱对抗牵引。从驼峰处开始松解，对脊柱周围软组织进行松解；如驼峰处为T12-L1间，第一次针刀松解T11-12、T12-L1、L1-2之棘突间及其两旁2.5-3.0cm处，三平面共9点；第二次松解T10-11、T9-10、T8-9三平面；第三次松解L2-3，L3-4，L4-5三平面。依次松解脊柱各节，松解不彻底之节段可以重复。用I型4号针刀松解棘突间棘上韧带、棘间韧带等组织。I型3号针刀，从棘间左右两旁点进针，调整进针方向，分别松解横突间软组织、上下关节突关节周围组织，以及髂棘肌等。再以牵引、手法使脊柱前侧软组织松解，使驼背得以矫正。对于髋关节周围软组织，前侧进针选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处，选3-4点；注意避开股神经、动脉及静脉。侧路进针，健侧卧位选髋关节投影处以及股骨大转子尖部与其前后方选8-9点。松解髋关节的关节囊、附着于大转子上的软组织、刺入骨皮质。必要时刺入髋关节腔内。
木荣华等[7]对双侧骶髂关节的压痛点，腰背部肌肉僵硬、压痛处，以及相应椎体的棘突和棘间（每次取3-4个椎体）行针刀治疗，垂直进针至双侧骶髂关节处，到达关节面作分割松解，腰背部的肌肉做多点的纵横切开；再以胸椎或腰椎为中心，对挛缩的棘上、棘间韧带及粘连钙化的软组织施行纵行切开，横向分离。每周1次，一般不超过6次。梁杰群[8]在脊柱带区及两侧骶髂关节区选取压痛显著的痛点进针，深度达骨膜或关节滑膜，纵行切割、横行摆动，切割、剥离、扩通局部粘连、挛缩、板样硬化的软组织，针刀下有松动感时出针。4-6点/次，2次/周，10次1个疗程；2-3个疗程。李连泰等[9]在腰背部棘突间隙、椎旁压痛处或骶髂关节压痛部位，透过皮肤、皮下组织达条索状物部位，进针1-2cm，纵行疏通剥离3-5次，横行切割松解4-5次出针刀。取2-4个部位/次，2次/周，4周1个疗程，2个疗程。
师存伟[10]从压痛点、胸椎棘间隙与人体纵轴平行进针刀，深度达棘上韧带下方及棘间韧带，行纵行剥离后转动针刀使之与纵轴垂直切割3-4刀，再旁开约lcm纵行进刀达关节突关节，剥离2刀后拔刀再向外旁开约1.5cm，纵行进刀达横突骨面转动刀锋与总轴垂直，在横突上下缘各横行切3刀，切开横突间肌和横突间韧带，并在横突尖部行纵行切割肋横突关节囊3刀。腰椎行棘上韧带及棘间韧带治疗。每周1次，必要时所有的胸腰椎均可进行松解治疗。蒋志刚[11]从屈曲的最高点开始取点，中间一刀，该点两侧lcm处各进1刀，每节椎间隙并排3刀，中间切开棘间韧带，两侧刀口线平行于骶棘肌。进针深度达椎板，先纵行剥离，再横切剥离2-3刀。之后刀刃移向两横突间，切开横突间肌，如横突处有压痛，刀刃移向横突尖缓慢切剥2-3刀，待觉松软为度。术后，重力牵引，使切开肌肉韧带被拉开延长，3-4天1次，切剥上下各一椎间和横突间肌，直至胸、腰椎被累及之棘间和横突间肌和横突间韧带全部切开。
王光宇[12]从患者第1胸椎棘突间隙旁开1.5cm各一点为治疗点，刀口线和人体纵轴平行进入人体，深度达横突骨面时，转动刀锋，使刀口线和横突平行，在横突上缘或下缘，横行切2-3刀，切开横突间韧带。对早期患者，在棘突间隙垂直进针先纵行剥离，横行切开剥离即可。对中、晚期患者，因棘间韧带都已骨化，就必须切断部分棘间韧带，直到针下有松动时出针。同法治疗第1胸椎下方2-4各椎体，3-5个椎体/次，5-7d一次，由上向下延伸，直到所有的胸、腰椎都被放松解为止。最后治疗颈部，先松解5、6、7颈椎，后松解2、3、4颈椎，自下向上松解。髋关节周围软组织松解，前侧进针选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处1-2点，刀口线和人体纵轴平行，达骨面后将髋关节囊切开2-3刀，避开股神经、动脉及静脉。侧路进针取健侧卧位，在髋关节投影处以及股骨大转子间隙与其前后方2-3点，横行剥离，纵行剥离或切开剥离。
鄢卫平等[13]使患者俯卧，腹侧垫枕头，使脊柱后突，软组织紧张，每次松解4-6个椎板、椎小关节囊及其周围肌腱、肌腱韧带钙化组织，一般以T12、L2为中心逐次向上下扩展。于颈、胸背、腰骶部棘突间各定一点，取针刀平行于脊柱纵轴，针刀体与皮面垂直刺入，针刀达棘间韧带后，沿下位棘突上缘骨面，切开剥离2-3刀，刀下有松动感出针。横突间点松解：刀口线与身体纵轴平行，针刀体与皮面垂直刺入，直达横突骨面，调整针刀至横突下缘，沿横突下缘切开剥离横突间韧带和横突间肌2-3刀，至刀下有松动感即可；骶髂关节松解：刀口线与骶髂关节面平行，针刀体与皮面垂直刺入，不做剥离，留针5-10秒钟后出针。
我们[14]以T12、T1为中心，在患者脊柱棘突间、两侧上下取点，依次松解棘间韧带、多裂肌，棘突上的回旋肌、棘突间肌、上下关节滑膜囊及存在肌肉挛缩的骨突部，上下各椎关节囊进针，切剥3-4刀，1次/3天，12个部位/次，连续4周；以后4周1次，连续治疗12周。影响呼吸者，松解颈椎、胸椎棘突上的上后鋸肌，胸椎及腰锥棘突上的下后锯肌；驼背明显者，松解腹直肌起止点；髋关节受累者，松解缝匠肌、股直肌起点，股二头肌、半键肌、半膜肌起点，臀大肌、阔筋膜张肌、臀中肌、梨状肌、股方肌、臀小肌、髂腰肌以及髋关节的关节囊。
2、发病机制
AS的病因至今尚不明了，大多学者认为与遗传、感染、免疫反应相关。感染因素多认为与呼吸道、泌尿道、消化道感染有关[5]。较长时间的炎症累及滑膜、关节和关节软骨；有的累及肌腱和韧带附着于骨端部位，常引起纤维性瘢痕粘连，其至骨性强直[18]。此时的病理机制以瘢痕粘连，活动后牵拉损伤为主，免疫性炎症为次。
也有许多学者认为该病以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主，其特征性病理变化为肌腱和韧带附着点炎症，晚期可发生脊柱强直、畸形，甚至出现严重的功能障碍。病理为复发性、非特异性炎症，滑膜以及关节囊、韧带或骨肌腱的附着点炎症、纤维化以至骨化为其基本病变，多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连接等部位[16]。初期表现为淋巴细胞、浆细胞及少数多核白细胞浸润，炎症过程引起附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿，进而肉芽组织形成，受累部位钙化、新骨形成，并在此基础上发生新的附着点炎症、修复。如此多次反复后出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变、胸廓活动受限等表现[14]。
张乃峥[17]认为AS腰背痛是脊柱炎症引起椎旁肌肉痉挛所致，由此造成的脊柱活动受限并非骨性强直所为。脊柱畸形还可能与患者因疼痛而采取保护体位，加之关节囊及肌腱端炎症，久之致使关节融合、韧带挛缩、纤维化或骨化有关[14]。朱汉章等[21]认为附着点病是强直性脊柱炎的基本病变，是指肌腱、韧带、关节囊等附着于骨的部位发生炎症、纤维化以至骨化，导致机体组织动态平衡失调，导致局部软组织粘连、结疤及挛缩，从而产生顽固性疼痛及僵直。
王国栋[2]认为，本病的韧带、肌腱、关节囊与骨松质结合部的病理改变很有特点。该处的肉芽组织既破坏骨松质，又向韧带、肌腱或关节囊内蔓延。在组织修复过程中，骨质生成过多、过盛，新生的骨组织不但填补松质骨缺损处，还向附近的韧带、肌腱或关节囊内延伸，形成韧带骨赘。早期由于炎性浸润，组织肿胀，压迫牵拉感觉神经末梢，以及多肽类等炎性介质刺激，出现痉挛性疼痛，进而自由基产生增多，脂质过氧化作用增强，造成骨、肌腱、韧带等组织进一步损伤，逐渐出现①肌腱、韧带纤维化甚至钙化，压迫软组织内血管出现缺血性肌痛；②关节囊、椎间盘磨损、蜕变、缺血、缺氧，出现关节面破坏，关节硬化，关节腔内压力增高，出现张力性疼痛；③同时由于痉挛性疼痛、缺血性肌痛、肌腱、韧带纤维化，关节囊破坏、椎间盘磨损、关节发生微小移位，肌肉、韧带在异常状态下活动，反馈加剧收缩，使得肌胀力持续增加，产生肌内高压，并形成恶性循环。
3、针刀治疗机理
肌腱附着点炎可引起临床症状，并作为判断疾病活动性的临床指标之一。因此肌腱附着点炎的治疗对于缓解症状，预防韧带钙化、关节融合、强直起着重要的作用。针刀直刺肌腱附着点，可贯通减压、松解粘连、缓解肌紧张、改善局部血液循环；缓解肌腱端炎相关肌组织的挛缩，减轻肌内压，缓解症状、预防韧带钙化，迅速改善局部的病理症状、减轻疼痛[3]。
针刀直达病所[2]：（1）迅速解除痉挛性疼痛及缺血性肌痛；（2）通过关节内减压，以解除关节内高压而引起的张力性疼痛；（3）通过松解，逐渐消除静态残余性张力，进而改善或消除各种因素对关节囊、椎间盘等骨关节的损伤。针刀治疗AS是以解除腰背部粘连和筋膜痉挛为主要目的的治疗方法，主要针对脊柱关节及其肌腱附着点治疗，通过针刀的微小针刃，切开粘连、挛缩、瘢痕组织，解除软组织压力和张力[19]，疏通经络，改善局部血液循环，缓解僵硬状况，重新恢复关节力平衡状态，起到消除炎症、关节减压和松解软组织目的，改善了脊柱的活动度，减轻了疼痛[20]。
娄维富等[22]认为针刀是体针与手术刀结合的产物，通过对附着点处病变软组织的切割、剥离、扩通，使粘连得以分开，疤痕得以刮除，局部血液、淋巴循环因而改善，营养供应增多，炎性致痛物质吸收加速，附着点炎性肿痛得以消除或改善，痉挛的肌肉筋膜得以松弛，动态平衡失调得以纠正，强直性脊柱炎的疼痛、僵直等临床症状得以消除或减轻。同时，通过整体复杂的反馈机理，小针刀的刺激效果后续性不断地作用于已受“重创”的病灶，促使其向有利于康复的方向逆转并形成良性循环，最终恢复正常的生理功能。
4、小结
强直性脊柱炎病机复杂，病程长、痛苦大，严重影响患者的生活和工作；单一治疗疗效差，难度大，易复发；综合治疗是目前公认的较好方法。提倡针刀松解配合中西药物，辅以脊柱牵引、手法整复、功能锻炼及心理治疗，是取得较好疗效的保障。疾病活动期必要的非甾体抗炎药或生物制剂是抑制炎症引发疼痛的较好药物，是治疗中必不可少的；免疫抑制剂可以调节机体免疫，延缓病情进展，治疗中重要重大。由于药物毒副作用及价格昂贵，患者不能长期坚持应用；是影响疗效的主要因素。中草药祛风除湿，温督止痛，口感差，难坚持；外用熏蒸也是可取的。针刀松解、辅以脊柱牵引、手法整复、功能锻炼及心理治疗，是目前疗效肯定的绿色疗法，只要患者有了战胜疾病的信心和强烈的治疗欲望，坚持治疗及功能锻炼，就能获得满意疗效。总之，治疗强直性脊柱炎要求药物有效，针刀松解到位，手法、牵引恰到好处，功能锻炼持久，患者信心十足。
【作者】王勇赵志勇刘忠建
解放军第252医院中医康复科保定071000
（本文摘选自《中国针刀》2018大会论文集）
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