针刀治疗的安全性思考

　　针刀治疗的安全性备受关注。针刀治疗并非盲刀操作，而更接近于针刺治疗;人体解剖变异是可以认识的，由于解剖变异导致的针刀治疗并发症是罕见的;针刀治疗的目的是调整软组织的力学状态，而非消除软组织病理改变，因此不会因为新的瘢痕组织导致病情加重。针刀疗法的真正问题不是安全性问题，而是规范化的缺失。

 

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　　针刀疗法是20世纪70年代产生的新疗法，对于多种慢性软组织损伤和骨关节病具有较好疗效。随着该疗法的不断发展，其应用人群和应用范围越来越广，而且部分高等医学院校也陆续开设了相关课程。但与此同时，人们对针刀治疗的安全性质疑由来已久，质疑主要有以下3点:第一，针刀治疗为“盲刀”操作，容易损伤神经、血管或者某些重要器官，且在临床中确实出现过实例;第二，人体解剖结构存在变异，位置变异的神经和血管可能在治疗中被损伤;第三，针刀治疗要形成一定的组织损伤，因此治疗后可能再次形成瘢痕黏连和瘢痕挛缩，从而加重病情。

 

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　　针刀治疗并非“盲刀”操作

 

　　针刀治疗确实为非直视操作，但非直视操作不等于盲目操作，非直视操作也不是针刀治疗的专利，很多其他治疗方法都是非直视操作，如西医的注射技术、穿刺技术、神经阻滞技术等，还有中医的各种针刺技术等，都属于有创的非直视操作。通常这些非直视技术都采用一定的方法来保证安全和有效，例如要求医生对人体解剖结构有深刻的认识，能够通过体表或体内的标志性结构判断目标位置和危险结构，能够通过穿刺过程中的阻力感、突破感或者放电感来判断针头的所在位置。通过这些方法能够保证操作的安全和有效，因此不能认为这些非直视方法是盲目的操作。

 

　　在这方面针刀治疗与上述技术是相似的，有一整套类似的操作方案保证安全。一般认为普通外科手术是直视下的操作，但是这种“直视”的前提是切开，但这个切开过程本身就是盲视的。与之对比，针刀的进针过程和治疗过程是合二为一的，刺入过程即治疗过程。普通外科手术的切口形成的一般过程:在浅筋膜层以上的切口主要靠手术刀切开;在深筋膜层先用手术刀把深筋膜切开一个小口，然后用剪刀剪开;在肌层尽可能用钝性分离的方法形成切口，如果效果不好再行切开，因此可最大限度避免肌纤维、神经、血管的损伤。在浅筋膜层以上和深筋膜层针刀所形成的创伤远小于外科手术;针刀在穿过正常肌层时，会产生一定损伤，但针刀刀口宽度只有0．4～1mm，也要求有意避开神经血管，所以误伤重要神经和血管的概率是很低的。

 

　　内窥镜手术减小了普通外科手术的创伤，但是仍然要制造出内窥镜的活动空间，且切口仍然大于针刀治疗。另外，针刀并非真正意义上的“刀”。针和刀的区别不仅在形态，更重要的是在功能。针的功能是穿刺，刀的功能是切开，穿刺和切开都是造成组织离断，只是离断的量有所不同而已，因此针的功能和刀的功能没有质的区别，只有量的不同。在此“量”指的是造成组织离断的能力，该能力越强越靠近刀，该能力越弱越靠近针。常用针刀形成的组织离断为0．4～1mm，火针治疗形成的组织离断往往大1mm，古代毫针直径和现代针刀相当，古代圆利针“圆而且锐，针末微大”，应比古代毫针更粗。因此针刀形成的组织离断的能力十分接近于传统针刺治疗，而远离真正意义上的刀。

 

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　　解剖变异对针刀治疗的影响

 

　　有人认为人体解剖结构变异非常多，由此认为针刀治疗危险性很大，然而实际并非如此。

 

　　第一，人体解剖结构变异确实存在，但多数结构相对固定，并非所有结构变异概率都很高;

 

　　第二，解剖变异是可以认识的，变异规律是可以掌握的。解剖学的任务之一就是探索人体的解剖变异，而且现代解剖学已经非常成熟，已经发现的解剖变异均有文字记载;

 

　　第三，针刀操作仅限于体腔以外的软组织，进针入路尽可能避开可能存在变异的部位，施术部位一般在肌肉、韧带的起止点和浅层的固有筋膜，不管是否存在变异，肌肉和韧带的起止点多在骨突，而肌门多在肌腹部位，神经和血管一般不会越过骨突，因此针刀紧贴骨面操作不会损伤神经和血管;

 

　　第四，如果针刀治疗过程中万一损伤神经血管主干，也不一定会造成不可逆的损伤。静脉通道的建立会造成静脉损伤，经血管介入会造成动脉损伤，只要及时发现，这些损伤都不至于产生严重后果。周围神经损伤也不一定致残。所以完全可以通过针刀术后认真观察，及时发现和处理神经、血管损伤，最大限度的保证针刀治疗的安全性。

 

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　　针刀治疗的作用靶点

 

　　有学者认为针刀治疗虽然创伤很小，但是也会形成小的损伤，特别是经反复针刀治疗的患者。根据病理学的知识，有创伤就有修复，创伤－修复－瘢痕，形成新的挛缩和黏连，导致病情加重。笔者认为，针刀治疗的作用靶点是软组织的力学状态对人体生理功能的影响，并非软组织本身。

 

　　针刀治疗的目的是改变软组织力学状态，即降低软组织张力、延长软组织长度等，从而解除对神经、血管、骨关节等组织器官的不良影响，而非消除软组织瘢痕、黏连等病理改变。所以与外科手术不同，针刀不可能直接切除“牵系结构”，但能间接降低“牵系结构”的张力，解除对椎动脉生理功能的影响。即使针刀治疗后形成了新的瘢痕，但只要新的瘢痕组织不再影响软组织力学状态、不再影响生理功能就达到了治疗目的。另外，要讨论针刀治疗后是否会因新形成的瘢痕挛缩、瘢痕黏连而加重病情，需要流行病学依据。