针刀治疗腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱症
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腰椎椎管狭窄症
相关解剖
一、椎管
整个椎管是脊椎骨的骨性段（由椎体、椎弓根、椎板连续而成的骨环）和连结椎骨的连接段（由椎间盘和黄韧带相互连接）交替组成，整个椎管是由骨和结缔
二、中央椎管
三、腰神经根通道
腰神经根自硬膜囊发出后，经过狭窄的骨纤维性管道，再由椎间管穿出的全部径路统称之为腰神经根通道。腰神经根通道分两部分：即侧椎管，亦即神经根管（从硬膜囊穿出点至椎间管内口）和椎间管。神经根离开硬膜囊后，前、后根或共居一鞘，或各居于固有的根鞘内。神经根管内宽外窄，前后略扁，如同上大下小的漏斗。神经根斜向前下外，自L1～L5斜度逐渐增加。
（一）侧椎管（神经根管）
包括盘黄间隙和侧隐窝，虽然不长，却有几个部位比较狭窄，是神经根易遭压迫的部位。
1.盘黄间隙即椎间盘与黄韧带之间的间隙，盘黄间隙几乎将椎间管内口下部封闭。盘黄间隙测量数值是：L1为4.7mm；L2为3.4mm；L3为2.5mm；L4为1.9mm；L5为2.5mm。椎间盘有退变及狭窄向四周膨出时，如同时有黄韧带增厚，向前突出，将使盘黄间隙进一步狭窄。
2.侧隐窝位于侧椎管，盘黄间隙的外侧至椎间管内口处的一段，也是神经根管的狭窄部分，其前面为椎体后缘，后面为上关节突前面与椎弓板和椎弓根连接处，外面为椎弓根的内面。内侧入口相当于上关节突前缘。侧隐窝向下外续于椎间管。侧隐窝是椎管最狭窄的部分，为神经根的通道的椎管内部分，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深。
经尸体测量：椎弓板厚度,平均值如下：
L3为7.2mm；
L4为7.3mm；
L5为6.5mm；
侧隐窝矢状径平均值为：5.20mm±1.24mm(2.30～7.54mm)，低于5mm者为侧隐窝狭窄。
黄韧带厚度，平均值如下：
L3-4为4.3mm；
L4-5为4.4mm；
L5-S1为4.2mm。
可以认为,椎弓板厚度超过8mm，中线部位黄韧带超过4mm即为不正常。在严重狭窄区域，硬脊膜外脂肪可缺如，使硬脊膜囊活动度减少。
3.上关节突旁沟为腰神经向外经上关节突小面内缘所形成的上关节突旁沟，如呈球形增大，并有内聚，可使神经根遭受压迫。
4.椎弓根下沟椎间盘明显变性缩窄时，可使上一椎体连同椎弓根一起下降，而椎弓根与椎间盘侧方膨出形成一沟，可使通过的神经根发生扭曲，易于受压。
（二）椎间管
腰椎椎间管是由侧隐窝外侧起至椎间管外口，即完全离开椎骨为止的一段。根据解剖时观察，其长度约有3～5mm。有内、外两口，腰椎神经根通过椎间管外口后，向下外倾斜，其在椎间管内行走的长度要比椎间管的横径要长。腰椎椎间管外口与神经根的面积相差悬殊，第1腰神经根只为同序数椎间管面积的1/12，即便第4、5腰神经根较粗，亦只为同序数椎间管面积的1/5～1/4，似有较大活动空间。实际上椎间管内、外口下半只留有一缝隙，有效空间很小。特别在内口、盘黄间隙（椎间盘与黄韧带之间）较窄者更是如此。另外，由于椎间管内存在有纤维隔，神经根被挟持、固定在一个比较狭小的孔道内，同时又有动静脉通过，有效空间更为减少。
（三）第4、5腰神经根通道的特点
较粗、斜行且行程长，其脊神经节偏内侧，靠近椎间管内口，神经根与椎间管的面积比值大。这一通道潜在着一些致病因素：
1.椎管矢、横径较小，椎管容积也较小；
2.侧隐窝明显，矢径最小；
3.L4-5和L5-S1椎间盘最厚，向后有一定的膨出；
4.黄韧带较厚；
5.盘黄间隙较窄；
6.椎间管较长，管内和外口附近的纤维隔均较薄，支持作用较弱，如神经坠入椎间管下部，更易遭到卡压。
临床表现和诊断
本病有三大特点：一是发病慢，中老年多见；二是常伴有间歇性跛行；三是主观症状严重，客观体征较少，腰部症状常缺如，直腿抬高试验常为阴性。
一、症状
（一）神经源性间歇性跛行
病人行走或站立时，在双侧小腿、足部、或在大腿后侧和前侧发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重、乏力等不同感觉，以致不得不改变站立的姿势或停止行走；经休息、蹲、坐等一段时间以后，可以再重复以上过程。病情轻者，可走几里路才发生以上症状；而病情重者，则只能走几十米或十米路即需蹲下休息一段时间，才能继续再走十几米路，显得十分艰难。曾遇一病人，走10米远就得蹲下休息，然后才能再行走（此例病人经三次椎管外针刀闭合型手术治疗痊愈，可以爬山、体力劳动都没有任何症状出现）。
（二）下腰痛
有时伴有腰背痛，随着病情的发展可产生下肢痛。一般较轻，卧床时则缓解。腰后伸受限，而腰前屈往往不受限。其腰痛的特点是：多出现在站立位或走路过久，而在躺卧、蹲下或骑自行车时疼痛多自行消失。此疼痛无固定压痛点，也很少有放射痛。病人为减轻疼痛，常取腰部前屈位，而在腰后伸时疼痛加重。此乃因腰部后伸时椎管变短，膨出或突出的椎间盘、黄韧带及小关节囊等组织挤入椎管内而加重椎管的狭窄所致。尚有部分病人夜间疼痛加重，小腿有抽筋感或烧灼感。
（三）不能负重
一般病人不能背负重物，重者提数斤物品就会加重腰痛症状，更不能抬搬重物。
（四）下肢麻木、无力感
当病人站立或行走后常引起一侧或双侧下肢痛，麻木或无力感。
（五）束带感
骨盆区有似腰带紧扎或绳索在身上缠绕几圈一样，病人有束紧感（有的形容喘不过气来）。
（六）坐骨神经痛
即神经根压迫症。神经根受压表现为患则下肢疼痛、麻木、胀痛。一般来说，上位神经根受压多为发育性椎管狭窄症，其放射痛在大腿前侧和外侧；而L5-S1神经根受压，则多为后天变性的椎管狭窄症，其放射痛表现在小腿的后侧、后外侧、前内侧及足部。
（七）马尾神经压迫症此为括约肌功能障碍和鞍区麻痹，常伴有下肢麻木、无力。
针刀微创手术治疗
1、体位
俯卧位，腹下垫枕，使腰椎变平或稍后凸。
2、体表标志
（一）腰椎棘突
（二）髂嵴最高点连线平第4腰椎棘突或第4、5棘间。
3、定点
按脊椎狭窄的节段不同做不同的定点，即定于椎管狭窄的相应节段。可定于L3-4、L4-5、L5-S1节段的下列各点：
（1）横突下缘点
松解横突间韧带和横突间肌。以上两项可谓横向松解，即椎体运动单位间的横向松解，可以达到脊柱纵向减压的目的。
（2）椎间管外口点
松解神经根外膜，以达到椎管内神经根延长的目的。
（3）黄韧带点
松解黄韧带，降低椎管内压。
（4）脊神经后支卡压点
解除合并症，消除脊神经后支卡压所致的疼痛。
针刀操作
各点的针刀操作与腰椎间盘突出症的操作基本一致，请参阅。须说明的有以下几点：
（一）因腰椎管狭窄多为多节段受累，在定点时，一次仅做一排往往无济于事；所以，第一次应定点2～3排，最多做3排。由于做了全面松解，可以取得较好疗效。
（二）第一次做针刀治疗，一般只做多排横向松解，以达到纵向减压的目的。
（三）如果第一次疗效欠佳，第二次针刀治疗，可进一步松解神经根外口。
（四）一般来说，经两次治疗应有一定疗效。如果尚有遗留顽固症状，可按其症状的神经定位进行椎管内松解，即做侧隐窝松解。因为侧隐窝操作比较复杂，一般一次只做一点，如须继续治疗，仍按神经定位定点治疗。
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腰椎滑脱症
腰椎前移位症就是腰椎假性滑脱症，是腰椎滑脱的一种类型。这一疾病的含义是，腰椎体无椎弓的病理性改变，即无椎弓断裂的情况下所产生的腰椎位置上的改变。
相关解剖
图片的部位。
病因病理
一、病因
本病的发生与下列因素有关：
1、解剖因素
椎弓水平化与椎间关节水平化这是一种发育异常和解剖结构的缺陷（图4-7-2-1)，是腰椎前移位的解剖学基础。由于椎弓和关节突的水平化，使椎体的前滑力量增大；如有椎间盘和韧带的变性，则可促其滑脱的发生。
韧带薄弱一般认为，L4-5关节突关节为斜位，且L4横突最短。L4又为腰椎前凸之弓顶，活动范围最大，而此处的韧带又最薄弱。所以，此处腰椎滑脱最易发生。当有腰椎骶化或骶椎腰化时，L4也易发生滑脱。腰骶关节具有较大的稳定性，因为L5-S1关节突关节几乎为冠状位，可以抵御腰椎体的前滑力量。因而，L5的发病率较L4次之。
2、生物力学因素
正常腰骶角平均为130°，L5椎体指数为90°，当腰椎退变滑脱时，腰骶角和L5椎体指数两者的数值均增加，因而腰椎前凸增大。L4受到异常负荷的长期作用，后关节突变性加重，椎间盘及韧带稳定功能大大减弱，导致腰椎滑脱发生。
3、与工作体位有关长期弯腰工作，长期坐位工作，可使椎弓、椎间的关系水平化，易于移位。
4、内分泌因素有人认为腰椎假性滑脱与妇女怀孕、分娩及月经有关，内分泌的改变使韧带松弛，而在经绝期又会出现骨质疏松，韧带松弛，关节磨损加重也会导致腰椎滑脱。
临床表现和诊断
一、病史
一般无明显外伤史，多有慢性腰痛史，发病缓慢，发病率女（9.1%）多于男(5.8%)。此病随年龄增加而增多，多在40～60岁发病。然而就诊者却男多于女。发病部位以L4-5节段最多，约占79.5%；其次为L5-S1节段；L3-4更少，仅为L4-5发病率的1/6。
二、症状
腰部酸胀沉重乏力早期症状常为腰部酸胀、沉重和乏力感、同一姿势不能持久。
腰臀及大腿痛一般先有间断性腰、臀和大腿痛；疼痛为酸痛、牵拉痛、烧灼感等，与气候无关，重时呈持续性。
不能负重稍负重则疼痛加重，如背包、提物等。
下肢无力有时打软腿，易跌跤。
规律坐位、蹲位时症状缓解，腰后伸时症状加重。
神经根和脊髓压迫症重者可有脊髓、神经根等的压迫症状，下肢麻木，有坐骨神经放射痛，感觉异常等，如发凉、易冷、剌痛等。
间歇性跛行腰椎滑脱多伴有椎管狭窄，因而常有间歇性跛行症状，但骑自行车无困难。
鞍区麻痹症状少数病人可有会阴麻木，大、小便贮留或失禁。
三、影像学检查
（一）X线检查的意义
应摄正、侧、双斜位像。
1.腰椎正位片无诊断意义，可见骨质增生、边缘硬化、脊柱侧凸、脊柱旋转等表现，可作鉴别诊断参考。
2.腰椎侧位片明显可见脊椎滑脱的部位和程度，一般为一个节段，个别也可有多个节段滑脱的。另外，也常见腰椎不稳征象。因为腰椎椎间关节中，腰骶关节持重最大，如该关节不稳定，则易致关节损伤。其X线表现，如图所示：
3.斜位像可除外椎弓峡部裂。
（二）X线测量
1.腰椎滑脱的测量以腰椎侧位片进行。
（1）正常T12-S1椎体后缘呈一条弧线，将骶骨上面或L5椎体上面分成四等分，观察L5、L4等滑脱椎体后缘（即后下角）的位置。根据腰椎前移程度将脊椎滑脱分为四度：
图片
Ⅰ°滑脱由椎体后缘（即后下角）算起，不超过1/4；
Ⅱ°滑脱由椎体后缘算起，不超过2/4；
Ⅲ°滑脱由椎体后缘算起，不超过3/4；
Ⅳ°滑脱由椎体后缘算起，大于3/4。
（2）Mesechan线测量法第5腰椎的滑脱程度亦可根据L4后下缘至骶骨后上缘连线与L5后上下缘连线的关系来确定：
正常两线应在L4以下相交，交角不超过2°；如两线平行，其距离不超过3mm。
轻度滑脱交角为3～10°；平行距离为4～10mm。中度滑脱交角为11～20°；平行距离为11～20mm。重度滑脱交角大于20°；平行距离超过20mm。
（3）葛兰特（Garland）测量法沿第一骶骨上缘划一平行线，再在第一骶骨的前上缘划前一线的垂直线。正常或仅有峡部断裂而无滑脱者，则第五腰椎的前下缘在垂直线的后方约1～8mm。当有滑脱时，第五腰椎的前下缘与垂直线相接触或在垂直线的前方。
2.腰椎骨矢径（前后径）的测量自椎骨棘突后缘至椎体前缘的中点画一直线，代表椎骨的前后最大径线。腰椎前移位（腰椎假性滑脱）症时，因无椎弓崩裂，椎体和附件一并前移，椎体
前后径线不会增长，故其前后径线的距离不变，滑脱椎的棘突的尖端位于上位棘突尖端的前方，深陷于皮肤之下；真性滑脱时，因椎弓峡部裂隙的存在，使椎骨的前后径延长。
（三）CT、MRI检查
因为X线检查对于腰椎滑脱的诊断已经足够，故很少再做CT、MRI检查。如为鉴别诊断之用，亦可进行检查。在CT检查（图4-7-3-3）时，可发现滑脱椎体的双边影。如图所示。为鉴别诊断需要，可做MRI检查，有助于诊断。同时可更清楚地观察到脊髓、神经根等的改变。
四、鉴别诊断
主要为真、假腰椎滑脱的鉴别。要摄正、侧、斜位X线片，观察有无椎弓峡部裂。有者为真性滑脱；无者为假性滑脱。腰椎滑脱常与椎管狭窄合并存在，故不仅应该认真鉴别，也要注意是否是两病合并存在。如同时存在就应两病同时进行治疗。
针刀微创手术治疗
1、体位
俯卧位，腹下垫枕，使腰椎呈平直或轻度后凸状，以使术野开阔。
2、体表标志
髂嵴最高点。
脊柱腰段下部阶梯状凹陷处。
3、定点
（1）移位椎关节囊与横突（上下缘）点
定于相应左右横突中点，左右各1点，松解病变椎间小关节与横突间韧带。
（2）移位椎相邻横突缘点
左右各横突中点定1点，进一步松解病变椎相邻间横突间韧带。
（3）移位椎黄韧带点
松解黄韧带，进一步松解椎间的纤维连接力，有利于牵引复位。
（4）合并症病变点
脊神经后支卡压点、梨状肌综合征点与滑脱椎相关的软组织的损伤，所以也要一并给予针刀治疗。
一、消毒与麻醉
二、针刀操作（图4-7-4-2）
（一）移位椎关节突与横突上下缘点
刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤，直达横突骨面。沿骨缘
向外、调转刀口线90°，调整刀锋至横突上下缘，向内切开横突间韧带。而后，则继续将针刀移向关节突关节，切开关节突关节囊。病变椎上下关节囊均如此操作。
（二）移位椎下一椎横突下、上缘点
刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤，直达横突骨面。调转刀口线90°，调整刀锋至横突下、上缘，沿骨缘切开横突间韧带。
（三）移位椎黄韧带点
松解黄韧带，进一步松解椎间的纤维连接力，有力于牵引复位。请参照黄韧带松解术。
（四）合并症病变点
脊神经后支卡压点、梨状肌综合征点等按各病进行治疗即可。
三、手法操作
