针刀培训：冻结肩的针刀定位与治疗

　　庞继光教授——冻结肩的针刀定位与治疗

 

　　【适应症与禁忌症】

 

　　除一般禁忌症外，只要身体状况允许，冻结肩均为针刀闭合型手术治疗的适应症。

 

　　1、关于冻结肩的诊断问题。有肩关节功能障碍的肩周组织疾患，才可诊断为冻结肩。但应寻找肩关节活动障碍的原因。在临床中发现部分冻结肩病人久治不愈，后经详细检查，病人患有较严重的颈椎病(病人无颈部疼痛等症状)，对这类病人应有所认识。如按冻结肩治疗无效，应仔细检查有无颈椎病，如有，则按颈椎病治疗。有的病人按冻结肩治疗很长时间无效，经针刀治疗颈椎病一次，冻结肩也随之而愈。

 

　　2、冻结肩病变涉及的组织较多，在治疗中要有计划、有耐心地进行。

 

　　3、冻结肩的针刀操作虽无危险性，但必须操作到位。对肩背部针刀点要到达的是肩胛骨或肋骨面，不要误入胸膜腔，以免造成气胸。

 

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　　【体位】

 

　　由于针刀闭合型手术部位的不同，可选用侧卧位、仰卧位、俯卧位等体位。以操作方便，病人舒适为准。

 

　　【体表标志】

 

　　肩峰

 

　　肩峰是肩胛冈向外侧的延伸部和最外侧点，覆盖在肱骨大结节的上方。该处是韧带和肌的附着点，但骨面上无肌跨越，故肩峰位于皮下。沿肩胛冈向外侧触摸，肩胛冈的最外端即是肩峰，易于扪及。肩峰下点，即在骨凸的下端定点。

 

　　喙突

 

　　在锁骨中、外1/3交界处的前下方25mm处，可扪及一圆形骨凸。也可沿腋部三角肌，胸大肌间沟向上扪之，该间沟的顶端之骨凸即是。

 

　　大结节肱骨上外侧端，正对肩峰之下的骨凸。湖南•长沙针刀微创临床应用人体标本解剖班←点击查看。

 

　　小结节肩峰下内侧、大结节内侧的骨凸即是。

 

　　结节间沟大小结节之间，并可扪及一条粗大的肌腱。

 

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　　【定点】

 

　　依病变不同可定点于（图4-079）以下各点：

 

　　①肩峰下点定1点，松解肩峰下滑液囊的粘连及关节腔的粘连。

 

　　②喙突点定1点，松解肱二头肌短头、喙肱肌和喙突下囊的粘连。

 

　　③肱骨小结节点定1点，松解肩胛下肌腱和腱下囊的挛缩和粘连。

 

　　④肱骨大结节点松解冈上肌、冈下肌、小圆肌腱和腱下囊的挛缩和粘连。

 

　　⑤结节间沟点定1~2点，松解肱横韧带即肱二头肌长头腱腱鞘。

 

　　⑥肱骨小结节嵴点定1~2点，松解背阔肌肌腱的止点。

 

　　⑦肱骨大结节嵴点定1~2点，松解胸大肌肌腱的止点。

 

　　⑧小圆肌起点定1点，即肩胛骨外侧缘背面中1/3处，松解小圆肌肌腱的挛缩。

 

　　⑨大圆肌起点定1点，即肩胛骨外侧缘背面下1/3处，松解大圆肌肌腱的挛缩

 

　　⑩冈上肌、冈下肌、肩胛提肌、菱形肌等处痛点，其处理方法与肌损伤同。

 

　　【针刀操作】

 

　　①肩峰下点（图4-080）在肩峰与肱骨头之间的凹陷处，相当于肩峰下滑液囊部位。刀口线与肱骨纵轴平行，刀体与肱骨干约呈110~130°角刺入，直达肩峰骨面，纵行疏通与横行剥离2~3刀；稍提起刀锋，调转刀口线90°，向关节间隙方向刺入关节腔20mm左右，行通透剥离2~3次。刀下有松动感后出刀。

 

　　②③④⑤喙突、大结节、小结节及结节间沟各点的操作、请参阅有关肌损伤的治疗项。

 

　　⑥肱骨小结节嵴点即背阔肌大圆肌止点，在肱骨小结节的下后方。刀口线与肢体纵轴平行（与背阔肌肌纤维几乎垂直），湖南•长沙针刀微创临床应用人体标本解剖班←点击查看。刀体与皮面垂直刺入，直达骨面，做腋后襞小结节腱附着点处松解硬韧腱束，切开3~5刀，纵行疏通、横行剥离，刀下一定要有松动感。

 

　　⑦肱骨大结节嵴点即胸大肌止点。刀口线与肢体纵轴平行（与胸大肌肌纤维走行方向几乎垂直），刀体与皮面垂直刺入，直达骨面，做纵行疏通、横行剥离2~3刀。如果肌腱十分紧张硬韧，切开剥离数刀，刀下一定要有松动感。

 

　　⑧小圆肌起点即肩胛骨外侧缘背面中1/3部压痛点。刀口线与小圆肌肌纤维平行，刀体与腋下皮面呈75°角刺入，达肩胛骨外缘骨面，做纵行疏通与横行剥离，亦可调转刀口线与肩胛骨缘平行，切开肌腱1~3刀，刀下有松动感后出刀。

 

　　⑨大圆肌起点即肩胛骨外缘背面下1/3部压痛点。刀口线与大圆肌肌纤维平行，刀体与腋部皮面呈75°角刺入达肩胛骨外侧缘骨面，做纵行疏通与横行剥离，亦可调转刀口线与肩胛骨缘平行，切开肌腱1~3刀，刀下有松动感后出刀。湖南•长沙针刀微创临床应用人体标本解剖班←点击查看。

 

　　⑩冈上肌、冈下肌、肩胛提肌、菱形肌等处的痛点，这是冻结肩时常有的肌损伤点。所有各痛点均按各肌损伤处理。

 

　　【手法操作】

 

　　冻结肩的手法操作有多种多样，应选择简单、有效、安全和痛苦小的方法，故推荐“推弹手法”。

 

　　操作方法如下：

 

　　①松解腋后襞让患者俯卧治疗床上，患肢外展，医者站于外展上肢的足侧。术者先按摩肩部肌2~3遍，放松肩肌。然后，将双手拇指插入腋窝与腋后襞之间，其余两手四指扶于背阔肌与三角肌的皮面上。同时，术者的髋关节部应抵于病人的臂内侧面。术者以双手（包括髋部和全身）有节奏的动作将三角肌部分肌腹分拨开，随后再分拨冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌在肱骨处的止腱，务必将腋后襞各条肌腱分拨开来。湖南•长沙针刀微创临床应用人体标本解剖班←点击查看。与此同时，髋部也随之向前移动，以增加上肢的外展度。有时可听到粘连的撕裂音，患肢的外展度应有所改善。

 

　　②松解腋前襞再让患者仰卧治疗床上，姿势同前。嘱患者充分放松，医者双手以同样的方式伸入腋前襞。先将三角肌腹分拨开，再将胸大肌腱拨离，将胸大肌从胸壁方向分拨开来，有时可以听到粘连撕裂声。此时患肢比原来外展、上举度数可增加30~50°。

 

　　③推弹上举让一助手站于病人头侧(外展臂的头侧方)双手托住患肢，协助外展。医者双手托扶患肢，嘱患者尽量外展上举患肢，当达到最大限度，不能再上举时，医者双手猛的向上一弹(约0.5秒)。与此同时，助手用身体挡住患肢的过度外展，保证肩关节外展上举不超过120°。这一动作，事先不要向病人透露，保证在病人无防备的情况下完成这一推弹动作。推弹动作多有疼痛，一般均可忍受。

 

　　【注意事项】

 

　　1、关于冻结肩的诊断问题。有肩关节功能障碍的肩周组织疾患，才可诊断为冻结肩。但应寻找肩关节活动障碍的原因。在临床中发现部分冻结肩病人久治不愈，后经详细检查，病人患有较严重的颈椎病(病人无颈部疼痛等症状)，对这类病人应有所认识。如按冻结肩治疗无效，应仔细检查有无颈椎病，如有，则按颈椎病治疗。有的病人按冻结肩治疗很长时间无效，经针刀治疗颈椎病一次，冻结肩也随之而愈。

 

　　2、冻结肩病变涉及的组织较多，在治疗中要有计划、有耐心地进行。

 

　　3、冻结肩的针刀操作虽无危险性，但必须操作到位。对肩背部针刀点要到达的是肩胛骨或肋骨面，不要误入胸膜腔，以免造成气胸。