踝部弓弦力学解剖子系统

发布时间：2023-09-11文字来源：未知点击数：

踝部弓弦力学解剖子系统由静态弓弦力学解剖单元和动态弓弦力学解剖单元及辅助装置组成。踝部静态弓弦力学解剖单元以胫骨下端、腓骨下端和距骨为弓，连结这些骨骼的关节囊、韧带、筋膜为弦。其功能是维持踝部的正常位置，踝部动态弓弦力学解剖单元是在踝部静态弓弦力学解剖单元的基础上加上附着于股骨、髌骨、胫骨、腓骨的肌肉组成。其功能是完成踝关节的运动功能。
（一）静态弓弦力学解剖单元----弓
踝关节的骨性结构包括胫骨下端、腓骨下端与距骨滑车3部分。内、外踝的关节面以及后踝的关节面和胫骨下端关节面构成踝穴，横跨在距骨体滑车的上方，是一种类马鞍状关节，其中以距骨滑车和胫骨下端为构成踝关节的主要部分。前后方向活动范围较大，左右方向活动范围较小。
（二）静态弓弦力学解剖单元---弦
1、关节囊
踝关节的关节囊前侧由胫骨下端前缘至距骨颈，后侧由胫骨下端后缘至距骨后结节。关节囊前后松弛软弱，前侧的韧带只有少量纤维，后侧关节囊韧带最薄弱，仅有少量纤维连接于胫骨后面、下胫腓后韧带及距骨后面。关节囊左右两侧坚实紧张，附于关节软骨的周围，内侧与三角韧带纤维相连，并得到加强，外侧由距腓前韧带、距腓后韧带加固。虽然跟腓韧带位于关节囊之外，如同膝关节的侧副韧带一样，但可使踝关节囊更加坚强。其后部也有少量纤维，起自内、外踝后缘并向中央集合，再向下止于距骨后突的后内侧结节，充填于胫距后韧带及腓距后韧带的间隙内，在下面与前面附于距骨头之后，使距骨颈位于关节囊内 。
2、韧带
踝关节的韧带非常丰富，主要有以下几组：
（1）前、后侧韧带　即关节囊的前、后部，较薄弱，这样便于踝关节前后的屈伸运动。
（2）内侧韧带　踝关节内侧主要为内踝韧带，又称三角韧带，位于胫后肌腱的深面，由深、浅两部分组成。三角韧带的浅层纤维呈三角形，近端起于内踝之前丘部，远端止于舟骨、弹簧韧带、载距突的上部，小部分止于距骨；三角韧带的深层主要起于内踝之后丘部及前后丘部间沟，呈尖朝上底朝下的扇形分布，止于距骨滑车的内侧缘，由后部的内侧结节至距骨颈，并有少量纤维达舟骨粗隆。三角韧带被胫后肌穿过，并为胫骨后肌及趾长屈肌所加强。该韧带根据附着点的不同共分为4束，分别是胫跟韧带、胫舟韧带、胫距前韧带及胫距后韧带（图3-31）。
 
图3-31　踝关节内侧主要韧带示意图
①胫跟韧带　是三角韧带的浅层部分，与胫距韧带相融合。此韧带肥厚而强韧，起于内踝尖向下止于距骨颈，并向下附着于载距突、舟骨及跟舟跖短韧带。此韧带甚为坚强，其下部止点很少会发生撕脱，它从内侧加强踝关节，受到向外的暴力时，其前部、内踝附着点处可发生撕裂。
②胫舟韧带　是三角韧带的浅层纤维，起于内踝前面，斜向前下方，止于舟骨粗隆与跟舟足底韧带的内侧缘。
③胫距前韧带　是三角韧带的前部纤维，位于胫舟部的内侧，起于内踝前面的骨端，向前下行走，止于距骨颈后部与胫跟韧带融合。
④胫距后韧带　此韧带较短，略斜向后方，与外侧的距腓后韧带相对应。起于内踝后丘部及内踝内面的窝，止于距骨的内侧面及后面的内侧结节，靠近踝关节的运动轴，正常运动时维持紧张状态。
三角韧带除了前部的纤维限制足的跖屈外，主要是限制足的背伸及过度的外翻。由于解剖学的特点，三角韧带还限制了距骨向外侧移位，当三角韧带完整时，距骨向外移位不超过2mm。三角韧带十分坚固，并与踝关节囊紧密相连，当踝关节受到外翻、外旋暴力时，常发生内踝骨折，而很少发生三角韧带的断裂，但其前部纤维可出现撕裂。当三角韧带完全断裂时，X线显示踝关节处于外翻位，因为此时距骨向外旋转，距骨上关节面与胫骨下关节面之间呈向内开放的角度。
（3）外侧韧带　踝关节的外侧韧带又称腓侧副韧带，不如内侧的三角韧带坚强，该韧带可分为前、中、后3束，即距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带，分别起自外踝的前、后及尖部，止于距骨和跟骨（图3-32）。
 
图3-32　踝关节外侧主要韧带示意图
①距腓前韧带　该韧带甚为薄弱，几乎呈水平方向，起自外踝前缘，向前内方止于距骨颈的外侧面，近跗骨窦处，紧贴外踝关节面的前方。其主要作用是在踝关节跖屈位时，限制踝关节的内旋及跖屈，而在踝关节中立位时，有对抗距骨向前移位的作用。当该韧带完全断裂时，踝关节前抽屉实验可出现阳性。
②距腓后韧带　为踝关节外侧3束韧带中最坚强的韧带，起自外踝内侧面的外踝窝，呈三角形水平向后，经距骨后面，止于距骨后突外侧结节，并与拇长屈肌腱相融合。该韧带有限制踝关节过度背伸的作用，可阻止踝关节内收、内翻。正常情况下，由于距腓后韧带在外踝上的附着点十分坚强，以致距骨与外踝很难分离，因而胫骨和腓骨能连成一个单位。而当此韧带完全断裂时，可使距骨与腓骨分离而无骨折，其间距可达3cm，并伴有距骨向前运动。但临床上该韧带单独损伤较少见。
③跟腓韧带　为一强韧的圆形纤维束，位于腓骨长、短肌的深面。该韧带起自外踝尖前凹陷处，斜向后下，止于跟骨外侧面的一个小隆起处，其形状类似于膝关节的腓侧副韧带。该韧带为一强韧的圆形纤维索，长约1.2cm，宽约0.5cm。跟腓韧带位于踝关节运动轴线之后，越过踝关节及跟距关节，有限制距骨倾斜及内收的作用。由于解剖关系，仅在背伸时紧张，在跖屈时则松弛。当踝关节处于中立位时其有限制足内翻的作用。当该韧带完全断裂而被动足内翻时，距骨在踝穴内发生倾斜，可引起关节脱位，因此临床上一旦该韧带发生断裂损伤，应及时修补，以免影响踝关节的稳定。
在腓侧副韧带中，跟腓韧带最易发生断裂。当踝关节受到内翻暴力时，跟腓韧带首先断裂，踝关节外侧关节囊也可部分或全部撕裂，若暴力继续则可使下胫腓关节出现分离倾向。临床上距腓前韧带单独损伤则较少见，跟腓韧带与下胫腓前韧带的损伤多同时存在，即跟腓韧带损伤的同时，多伴随有距腓前韧带损伤。这种情况下可引起踝关节的不稳、习惯性扭伤等。当踝关节脱位、内翻骨折或踝关节内侧发生挤压骨折时，腓侧副韧带可发生断裂。
（4）下胫腓韧带　或称为胫腓联合韧带。下胫腓韧带紧连胫腓骨下端，加深由胫腓骨下端所形成的关节窝，是维持下胫腓关节乃至踝关节稳定的重要韧带。该韧带十分坚强，有以下四部分组成，分别是：下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带。
①下胫腓前韧带  是一坚韧的三角形韧带，上起于胫骨下端的边缘，向外下附着于外踝的前面及附近的粗糙骨面上，止于胫骨及腓骨的前结节。其纤维与胫骨骨膜相融合并向上至胫骨前面约2.5cm处（见图3-33）。
 
图3-33  下胫腓前韧带（右踝关节前面观）示意图
②下胫腓后韧带  与下胫腓前韧带位置相当，是一条强韧的纤维束，其中含有弹性纤维，其纤维斜行，有加深距骨窝的作用。下胫腓后韧带的深部由胫骨下关节面的后缘延伸至外踝内侧后部，与内、外踝的关节面合成一腔，以容纳距骨，形成与距骨相接触最深部的韧带。
③骨间韧带  为小腿骨间膜的延续，最为坚实，由胫骨向腓骨斜行，方向由内上向外下。其作用是使胫腓骨下端紧紧连在一起，以加强腓骨的稳定性，防止距骨脱位。
④下胫腓横韧带  是横行于胫骨后面的下缘与外踝内侧面的胫腓骨滑膜延长部，其作用主要是防止胫腓骨在距骨面上的向前脱位（图3-34）。
 
图3-34  下胫腓横韧带（左踝关节后面观）示意图
（三）动态弓弦力学解剖单元
在踝关节静态弓弦力学解剖单元的基础上增加骨骼肌为弦。参见膝关节弓弦力学解剖子系统中动态弓弦力学解剖单元。
（四）辅助结构
1.皮肤  踝前区和足背的皮肤较薄，踝后区皮肤移动性较大。
2.脂脂肪组织 踝前区浅筋膜疏松，缺少脂肪。踝后区浅筋膜较疏松，跟腱两侧有较多脂肪。
3.滑膜囊  外踝和皮肤之间有外踝皮下囊，内踝和皮肤之间有内踝皮下囊，胫骨前肌和第一楔骨之间有胫骨前肌腱下囊，跟腱与皮肤之间有跟皮下囊，跟腱止端与跟骨骨面之间有跟腱囊。
（五）关节
踝关节，由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同作成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头），由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，
（六）特殊结构
踝部特殊结构有踝管。小腿深筋膜在胫骨内踝下后方形成屈肌支持带，张于内踝与跟骨结节间，形成的管状结构即为踝管。其内走行（由前至后）胫骨后肌腱及腱鞘、趾长屈肌腱及腱鞘、胫后动静脉和胫神经、[足母]长屈肌腱及腱鞘。其内被三个纤维隔分为四个骨纤维管，由前向后依次通过： ①胫骨后肌腱及腱鞘； ②趾长屈肌腱及腱鞘； ③胫后动、静脉及胫神经； ④[足母]长屈肌腱及腱鞘。

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