针刀治疗前锯肌损伤与肩胛下滑囊炎
发布时间：2016-01-11文字来源：未知点击数：
前锯肌损伤虽不多见，而肩胛下滑囊炎却比较常见。但由于本症疼痛部位深在，检查时不易发现其准确的疼点所在部位，所以确诊率不高。病人痛苦不堪，却很少得到恰当的治疗。
【相关解剖】
前锯肌（图2-3-22）位于胸外侧中上部，呈锯齿状起自1—9肋，几乎占据了胸前壁的1/2；其肌腹进入肩胛骨的肋面，并以放线状的附着形式抵止于肩胛骨脊柱缘肋面的全长，包括肩月甲骨上、下角在内。该肌功能有四：外旋肩胛骨；外展肩胛骨（肩胛骨绕胸壁向前移动）；使肩胛骨紧贴于胸壁；辅助胸式呼吸（呼吸辅助肌）。受胸长神经支配( C5-7)（图2-3-23）。前锯肌是肩胛骨与胸壁相连结的主要肌，与胸壁形成肩胛胸壁关节。胸壁与肩胛骨之间被前锯肌分隔成上下两个间隙：
1、前肩胛前间隙位于覆盖前锯肌前面的筋膜和贴在胸壁外面的筋膜之间，是各方都密闭的间隙。间隙内充满板样蜂窝组织，保证肩胛骨沿胸壁活动。该间隙常有两个渭膜囊：其一是位于肩胛骨与上三根肋骨之间的肩胛下滑液囊，位于前锯肌和胸廓上外侧部之间的蜂窝组织中。其二是肩胛骨下角和胸壁之间的前锯肌下滑液囊。
2、后肩胛前间隙位于覆盖肩胛下肌之肩胛下筋膜及前锯肌之间，是腋窝的直接延续，其内填充大量的疏松结缔组织。肩胛骨的周围还有其他肌附着，因此，其运动：上、下可达100～125mm、内收、外展达150mm、旋转范围达60。。在工作、劳动和运动中，提物、举物的劳作及举重等运动中，此类活动无一不需要前锯肌在紧张的收缩下将肩胛骨固定于胸壁上来完成，因此前锯肌也易于受伤。
【前锯肌损伤与肩胛下滑囊炎的病因病理】
病因 一般为外伤引起，亦有劳损所致者。病人多为运动员，特别是举重运动员常见。究其原因可能是，举重量过大，如超过体重的90%，则易引起前锯肌损伤，这是原因之一；其二、在运动中已疲劳的情况下更易产生损伤；其j、举重运动的技术错误等。而一般工作人员也常见到这类病人，多为中老年病人，经常做一些背、扛的劳动的人们，或经常提秤称物的经营者等。
病理 主要有两个方面的病理改变，一是腱损伤，即前锯肌和肩胛下肌在肩胛骨内侧面的腱附着点处的损伤；另一方面是肩胛骨与胸壁间的腱围结构的损伤，即多个滑液囊和脂肪垫的无菌性炎症。
【前锯肌损伤与肩胛下滑囊炎的临床表现与诊断】
1、病史 一般都有劳损史或运动损伤史，多有举重物，举重等受伤史。如经常称秤的经营者就常有患此病者，便是长时间积累损伤所致。
2、症状
肩胛部酸胀疼痛轻者肩胛部酸痛，痛于肩胛下肩胛骨深面，病人能感到疼痛，甚至疼痛难忍，但多无压痛。
肩胛与胸壁间疼痛 重者肩胛骨、胸壁间疼痛，甚至不能呼吸，深呼吸时明显加重，病人可以清楚指出疼痛发生于肩胛骨内侧面。
胸大肌放射痛 由肩部深面向胸大肌放射，有时疼痛重而难以承受。
呼吸痛 深吸气时疼痛加重，此为该肌损伤的突出特点，可与单纯肩胛下滑液囊炎区别。
3、体征
①压痛点 检查痛点时必须让肩部肌放松，然后用手搬动肩胛骨内侧缘，使肩胛骨内侧缘撬起，再以手指压向肩胛骨内侧缘的肋面处，方戗得到压痛点。
②肩胛下磨擦音活动肩胛骨时，可有肩胛骨内侧缘下的“吱喳”音，此为肩胛下滑囊炎的特点。
③肩胛胸壁关节检查（图2-3-24） 嘱病人放松肩部肌。检查者一手顶推肩胛骨外侧缘，另一手在其肩胛骨内侧缘由皮面插入肩胛骨与胸壁之间隙内，触及有无压痛以及肩胛骨活动情况。如手指不能插入，或有压痛和活动受限即为阳性。常见于肩胛骨与胸壁之间的粘连性病变。亦可从肩胛骨外侧缘的肩胛胸壁间隙检查其触痛处。
④肩胛骨表面常有叩击痛肩胛下滑液囊炎时，没有呼吸痛，却有肩胛骨叩击痛。
4、诊断性治疗压痛点封闭，疼痛立即消失者可成立诊断。
5、影像学检查无特殊意义。
6、鉴别诊断主要在于肩胛下滑囊炎与肩胛下肌损伤的鉴别。其区别在于肩胛下滑囊炎可出现磨擦音（“吱喳”音），但无深吸气时的疼痛；相反，肩胛下肌损伤则有深吸气时的疼痛，但却没有磨擦音。然而，两病多同时存在，且治疗方法亦无二至，所以，它们的鉴别也就没有实际意义。
【针刀治疗前锯肌损伤与肩胛下滑囊炎】
1、适应症与禁忌症凡确诊为本病者，均可应用针刀闭合型手术方法治疗。
2、体位俯卧位（压痛点在肩胛骨后缘）或侧卧位（压痛点在肩胛骨前缘），上肢放于躯干两侧，嘱病人耸肩，令启胛骨稍抬起，使肩胛骨与胸壁有较大的间隙。
3、体表标志肩胛骨内侧缘、肩胛骨外侧缘、肩胛骨下角。
4、定点
①肩胛骨内侧缘点正对肩胛骨内侧缘与胸壁间的压痛点，可定1—3点。此点必须与肩胛骨缘内侧有一段距离，至少要有lOmm，只有这样进针或进刀至皮下后，才有调整针或刀的余地，针或刀才能倾斜很大的角度，几乎与皮面平行，并推进至肩胛骨内侧面下，并要与肋骨的表面呈平行状态。这样才不至于将针或刀误人胸膜腔中。
②肩胛骨外侧缘点正对肩胛骨外侧缘与胸壁间的压痛点，有肩胛下滑囊炎时可定1—2点。其定点方法与①定点方法一致。
③肩胛下角点肩胛骨下角与胸壁间压痛点，定1点。定点方法同上。
5、消毒与麻醉此处麻醉有特殊要求。先在定点处垂直刺入皮肤至皮下。然后，将针头向病变对侧肩胛骨相应的部位倾斜，几乎与皮面平行。再后，在肩胛胸壁间或沿肩胛骨内侧面向间隙内推进，至酸胀明显处，回吸无血、无气，注入麻醉药。其他各点的麻醉按上述原则处理。
6、针刀操作
①肩胛骨内侧缘点 即肩胛骨内侧缘与胸壁间点（图2-3-27），刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，进入皮下组织。刀柄向对侧肩胛骨对应部位倾斜，几乎贴到皮面，刀锋向肩胛胸壁间推进，应紧贴肩胛骨内侧面切开2～3刀，然后继续向关节间行进，当到达关节中段部位时，进行通透剥离。刀下有松动感后出刀。
②肩胛骨外侧缘点 即肩胛骨外缘与胸壁间点，刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤与皮下组织。然后将刀体向腹侧倾斜，几乎与皮面平行，并向肩胛骨内侧面匀速推进，达肩胛胸壁关节中段时，行通透剥离即可。
③肩胛下角点 即肩胛骨下缘与胸壁间点，刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速束ijA皮肤与皮下组织。再向内下方倾斜刀体，几乎与皮面平行，然后沿胛骨内侧面向上外推进约lOmm，行通透剥离。刀下有松动感后出刀。
7、手法操作 协助病人做肩部外展、外旋动作，收紧前锯肌，使肩胛骨紧贴胸壁，并连续做几次深呼吸。然后，让病人主动进行患侧肩关节的各个方向的运动，并做耸肩的动作，增加肩胛胸壁关节的活动度。
【针刀治疗前锯肌损伤与肩胛下滑囊炎的注意事项】
1、本病虽然疼痛严重，但位置隐蔽，故诊断比较难，所以应提高对此病的诊断意识。
2、肩胛下肌和肩胛下滑液囊位置深在于肩胛骨下，麻醉和针刀操作都比较困难。因此，必须摆好体位，让病人耸肩使肩胛骨与胸壁的间隙尽量开大，有利于针刀操作。
3、本病的针刀操作要求严格，不得有误。因为操作部位与胸膜腔十分贴近，仅仅隔一层肋骨，且这层肋骨又有肋间隙，可以进入针与刀。针刀刺人时，必须尽量使刀体与胸廓的肋骨面平行，绝不可增加刺人的角度而刺人肋间，如进刀的方向掌握不好，很易误人胸膜腔，造成气胸。
4、肩胛下肌由C5-7神经支配，颈椎病时亦可有类似前锯损伤的症状出现，故应注意该处疼痛与颈椎病的联系，以免误诊.
