脊柱外伤性驼背的针刀诊疗

概述  

驼背多由以下几种疾病导致：类风湿脊柱；脊柱外伤；胸腰和脊柱结核；老年性驼背。  

只有前两种是有临床意义的驼背，本文主要介绍脊柱外伤性驼背的针刀诊疗方法。  

在脊柱外伤性驼背的治疗中，能够治愈的只是其中的一部分。不能治愈的有：  

1截瘫性脊柱外伤性驼背。  

2陈旧性脊柱骨折，并有大量骨性畸形的合的驼背。  

3严重性脊柱骨折，受损椎体间已形成较大骨桥的驼背。  

4引起驼背的多为胸、腰锥骨骨折。  
 

相关解剖  

胸椎由1个椎体、2个椎弓根、2个椎板，2个横突、4个关节突和棘突组成。胸椎的小关节面呈额状面，且有胸廓做为屏障，比较稳定。腰椎的小关貰面旱矢，腰椎的小关节面呈矢状面，发生脱位交锁时多合并关节突骨折。脊柱各椎骨的椎孔串连在一起，形成锥管，内有脊髓。相邻二椎弓根的上、下切迹组成椎间孔，脊神经由此通过。  

脊柱从侧面看有4个生理曲度，即前突的颈曲和腰曲，后突的胸曲和骶曲、：脊柱依靠椎间盘、椎间小关节、前后纵带、黄韧带、棘间和棘上韧带将各个椎骨连结在一起、前纵韧带位于椎体前缘，非常坚韧，能防止脊柱过度伸展，是屈曲型椎体压缩骨折应用过伸复位手法治疗的重要解剖结构依据，椎体后缘有后纵韧带，各横突间有横突间韧带，各棘突间有棘间韧带和棘上韧带（颈部棘卜有项韧带，其实也属于棘上韧带，结构形状特殊，故特殊命名）；椎板间亦有坚强的韧带连结，该韧带略呈黄色，故称黄韧带；各椎体间以椎间盘连结。各韧带在维护脊柱运动和负重功能上有重要作用，这些韧带一旦损伤或病变，椎骨的稳定性就受到损害，从而产生驼背畸形。  

  

病因病理  

病因  

造成脊柱损伤的病因，有直接暴力和间接暴力两种。直接暴力如打击、碰撞等，在胸腰椎造成的骨折多属横突或棘突骨折，严重者可发生粉碎骨折、脱位（临床少见）间接暴力如患者自高处仰面跌下，背、腰撞击在坚硬物体上，使脊柱驟然过伸，可发生过伸型骨折脱位，还可能合并前纵韧带断裂及附件骨折。再如患者自高处坠落，足或臀先着地，或重物由高处落下，冲击患者头或肩背部，或因翻车、跳水等事故，脊柱受，然过度屈曲的暴力作用，可发生椎体楔形变，后部附件（包括椎板、椎弓根、关节突、横突与棘突）可发生撕脱、断裂、脱位或交锁，严重者并发脊髓损伤；突然的旋转力，强力屈曲，如滑冰时突然摔倒，或肌肉骤然猛烈收缩，可引起锥弓峡部骨折。  

  

病理变化  

由于暴力使脊柱过度屈曲发生骨折脱位，其病理变化可表现在脊柱的骨组织．软组织和姿态3个方面。    

（一）骨组织的病理变化  

1椎体单纯的压缩骨折这是常见的稳定型骨折，：X线片可发现椎体因受压而产生的各种不同变形，局部骨折密度增加，但椎间盘宽度多无显著变化，常因症状轻而漏诊、误诊。变形情况因年龄、部位及暴力方向的不同而各异。单纯椎体楔形挤压骨折，多发生在年龄较轻、脊柱活动幅度较大的青壮年。椎体上缘挤压骨折，是锥体被挤压，部位局限于上缘、前上缘或后上缘，多发生于胸腰段。骨质疏松的锥体受压，可产生套式畸形。扁平椎体挤压骨折，是受伤椎体上、下、前、后均受挤压，锥体被压成扁平，其前后缘分别向前后延伸，呈“一”字形，多发生在腰椎前凸比较大的部位，如腰2、3、4，且常见于骨质疏松的患者。椎体一侧挤压骨折是受伤时山于体位倾斜、地面不平或暴力方向特殊，椎体被挤压部位局限于椎体的一侧，引起脊柱侧弯。多发性椎体压缩性骨折是骨折常发生在两个不相邻的椎体，多见于从高处坠下，臀部触地的病例。  

2椎体附件骨折椎弓根骨折，发生在下部腰椎。在正常的腰椎斜位X线片上，可见椎体后附件如“狗形”，椎弓峡部相当于“狗颈”，上关节突相当于“狗耳”，横突为“狗头”，椎板为“狗身”，两下关节突为“狗的前后腿”。如峡部有骨折表现为“狗颈'部断裂，故有时称椎弓峡部断裂骨折如“狗戴项链'。  

关节突骨折，发病率高，使脊柱急剧过屈或过伸的暴力均能造成关节突骨折，但常被忽略或误诊为腰扭伤。可能单独发生于腰椎，引起进行性的腰椎向前脱位，但多数关节突骨折系胸腰椎挤压骨折的合并骨折。脊柱除有压缩畸形外，上部椎体可能向一侧或向前移位，或形成交锁状态。横突骨折可单独发生，但多数是胸腰椎屈曲性压缩骨折的并发骨折，由于旋转扭伤、腰肌牵拉所致，可发生于一侧或两侧，以腰2、3、4的横突骨折为常见，能引起后腹壁血肿刺激交感神经产生腹胀气。  

3棘突骨折单发者较少见，多发于颈椎和腰椎，发生于胸椎绝少，多为撕脱性骨折。脊柱骤然前屈时棘上和棘间韧带可将棘突根部撕断或撕裂为上下两半，局部皮下因血肿而膨隆，压痛较明显。   

（二）软组织的病理变化  

1肌肉组织屈曲型脊柱骨折时，背部和腹后壁肌组织本身所产生的损伤并不严重，但山于骨折或韧带断裂所引起的出血，渗入肌纤维间和肌间膜间引起血舯，血肿机弓产生大量的瘢痕组织，使肌纤维间和肌间膜间互相粘连，影响肌肉正常功能，发生背功能障碍或腰部疼痛。  

2椎间盘一般损伤较轻，椎间盘多无变化：若挤压严市，造成椎体粉碎性骨折骨折脱位，则椎间盘组织常被挤入碎骨折块中或椎管内，甚至造成脊蘅压迫。由于椎间盘组织缺乏血液供应逐渐退化，椎间隙变窄。  

3韧带和关节囊屈曲型脊柱骨折脱位时，前、后纵韧带及关节囊轻度损伤或无损伤，是屈曲型脊柱骨折过伸治疗方法的主要解剖学基础。前纵韧带可因椎前方变窄而成皱褶状，韧带下形成血肿，刺激交感神经纤维，使胃肠蠕动减慢，导致损伤后腹胀。骨折发生的同时，如暴力继续增加，致使附件、韧带和关节囊折断和撕裂，易使脊柱发生脱位。    

（三）姿态方面的病理  

在屈曲脊柱骨折中，脊柱的受累部位必然要发生不同程度的后凸畸形，有的甚至发生侧方移位。此种畸形如不能获得矫正，不但关节突间关节不能复位，而且要影响到整个脊柱的正常生理弯曲。骨折愈合后受累部位的活动也必然要受到限制。为了补偿这个缺陷，脊柱其他部位的活动负担必然要加重，即引起了其他椎体之间力平衡失调。这样就有引起创伤性关节炎的可能。  

屈曲性脊柱骨折为屈曲性损伤或过屈的暴力所致，较为常见，约占所有脊柱骨折脱位的90％以上，其中大部在胸腰段（超过70％）。在骤然的暴力作用下，外力集中到椎体前部，同时受上下椎体的挤压，使椎体被压成楔形，根据椎体压缩的程度常分为四度（I度压缩前缘高度的1/4，II度压缩椎体前缘高度的1/2）。  

由此可见，屈曲型脊柱骨折脱位占脊柱骨折损伤的绝大多数。针刀能治疗的脊柱损伤性驼背即为此型。而这种脊柱骨折脱位中大部分没有引起脊神经支配区肢体的运动障碍，因而容易被忽视，也有少部分因失治和误治而造成驼背。  

针刀疗法可以治疗的驼背皆属陈旧性骨折，而非脊柱骨折的初期，因脊柱骨折初期形成的驼背，治疗并不算困难，无需针刀治疗。  

  

临床表现  

1驼背外观。  

2背部以受损部位为中心，痛麻不适、前胸闷气。  

3常有助间神经痛和下髅部、下肢疼麻感觉。  

4有少数可大、小便功能紊乱，如尿频、尿急、尿意不尽、大便不利等。  

  

局诊断部依据    

诊断这种驼背，主要是确诊能否治疗。确诊（脊柱骨折引起的驼背）并不困难  

诊断依据：  

1有外伤性脊柱骨折病史。  

2无脊髓损伤脊柱外伤后开始驼背。  

3x线片示有陈旧性椎体或附件骨折征象。  

4椎体上无结核损害缺损。  

5排除脊柱肿瘤和其他骨病。  

可治依据：  

1屈曲型脊柱骨折。  

2无截瘫，无大小便失禁，能够自立行走。  

3x线片示受损推体周围无大量骨痂包围、受损椎体间无较大骨桥形成。  

4受损推体为楔形变。  

5驼背在III度以下（见本文末尾的驼背度测量法），因为外伤性脊柱骨折引起的驼背没有超过III度以上的。   

治疗依据的理论  

根据闭合性手术、慢性软组织损伤和生物力学的理论，用针刀治疗配合手法复位，矫正畸形。  
 

治疗
 

针刀治疗  

驼背顶部有棘突骨折横卧于上下两棘突间，做小手术，切开皮肤，将横卧于上下两棘突间的棘突骨折骨片摘取出来。待刀口完全愈合后，再行针刀治疗。  

患者俯卧位，在治疗床上进行骨盆大剂量牵引（100kg），10分钟后，进行针刀治疗，用I型针刀，在驼背顶部两棘突之间和两傭间隙，各选一点沿脊柱纵轴进刀，深入棘间韧带，沿棘间韧带横行切开剥离，将棘间韧带之粘连、皱褶疏剥开来。在患椎两横突上下缘与相邻椎体的横突之间，进行针刀手术，将横突间肌、横突间切带切开松解。隔1天做第2次针刀手术，在患椎附近棘肌寻找压点，或条索状肿物，有几处，就选几个点，沿骶棘肌纵轴进刀，先纵行再横行剥离。  

手法治疗  

第1次针刀手术后，在牵引状态下，医生右手掌大小鱼际肌扣住驼背顶端棘突部位，左手压于右手背上，乘病人不注意时猛力下压，整个动作（压下抬起）不超过3秒钟，如发现顶部下陷，而相邻两棘突高起时，立即用同法将高起者平复。治疗时不可冒进，用力过猛，以病人耐受能力为度。  

针刀第2次手术后，对患椎附近之肌肉，进行认真的指揉，掌揉，推扳手法治疗，每种做1次，先指揉，再掌揉，后推扳。然后进行手法牵引（方法同前）。手法牵引结束后，再让病人仰卧，一助手双上肢压往前胸上部及双肩前方，医者双手按压于髂前上棘，同时作瞬间下压，重复3、5次。  

每次手法结束后，加大牵引力，5分钟后，解除牵引，用担架床将患者送回病房，仰卧于病床上，再进行维持性牵引（10、15kg）。  

  

药物治疗  

活络I号胶囊，每日3次，每次6粒。如有炎症，适当应用抗生素。  

  

康复治疗  

撤除牵引后，进行自我功能锻炼。  

处方：  

川杜仲10g大熟地10g金狗脊10g秦艽10g  

桂枝10g山芋肉10g当归10g  

  

护理   

按骨科常规护理。